Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Danatrol

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 14

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 26/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze voorgeschreven is voor de behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd. De adviserend geneesheer levert een attest af waarvan het model is bepaald onder b van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is. De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor één nieuwe periode van maximum 3 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende arts. De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze voorgeschreven is voor: behandeling van iso-seksuele pubertas praecox van centrale oorsprong waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een pediater bij een jongen van minder dan 11 jaar op basis van een bilan van de gonadefunctie; behandeling van erfelijk of verworven angioneurotisch oedeem waarvan de diagnose is bevestigd door een dermatoloog, een internist, een neus-keel-oorspecialist of een kinderarts. Bij de aanvraag zal een omstandig verslag worden gevoegd opgesteld door een van de bovengenoemde specialisten. De adviserend geneesheer levert een attest af waarvan het model is bepaald onder b van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 6 maanden beperkt is. De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden van maximum 6 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende arts.