« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Docmetoclo

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 38

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
29/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze wordt voorgeschreven voor : 

de symptomatische
behandeling van acute of subacute nausea en braken te wijten aan chemotherapie met bepaalde producten aangenomen
krachtens vergoedingsgroepen A-23 tot A-28, radiotherapie of in de gevallen waarin het verband tussen nausea en braken
in een algemene anesthesie of een heelkundige ingreep is aangetoond. Met het oog hierop levert de adviserend
geneesheer aan de rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het
koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 6 maanden is beperkt. De machtiging tot
vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden van maximum 6 maanden op verzoek van de behandelende arts. De
specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze wordt voorgeschreven voor: de symptomatische behandeling van
nausea en braken te wijten aan vergevorderde kanker (palliatieve zorg). Met het oog hierop levert de adviserend
geneesheer aan de rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het
koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 1 maand is beperkt. De machtiging tot
vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden van maximum 1 maand, op gemotiveerd verzoek van de behandelende
arts. De specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze wordt voorgeschreven voor: de symptomatische
behandeling: van nausea en braken, sequellae van een subtotale of totale oesofagectomie; van nausea en braken
bij patienten met het "acquired immuno-deficiency syndrome". Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer aan de
rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van
21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot vergoeding mag worden
verlengd voor nieuwe perioden van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende arts.