« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Elizide

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 24

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze werd voorgeschreven: 

voor de
behandeling van inoperabele renovasculaire hypertensie; voor de behandeling van de patiënten met een
hartdecompensatie voor wie de klassieke behandelingen geassociëerd (diuretica, veneuze vasodilatoren en/of
digitalisproducten) niet doeltreffend zijn of niet worden verdragen; voor de behandeling van de personen met
arteriële hypertensie waarvan de behandeling met de klassieke middelen geen gunstig gevolg heeft gehad of die in die
voorwaarden onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg hadden; voor de behandeling van insuline-afhankelijke
diabetespatiënten met arteriële hypertensie met nefropathiëen; In die gevallen is de toelating van de adviserend
geneesheer afhankelijk van de ontvangst van een geschreven verslag waarin opgenomen zijn: de anamnese van het geval en,
voor de toestanden beoogd onder b en c hiervoren, alle noodzakelijke toelichtingen inzake de vorige behandeling met
vermelding van de aard ervan, de eventueel vastgestelde nevenwerkingen alsmede een uiteenzetting van de redenen die het
gebruik van een remmer van het omzettingsenzym motiveren. Op basis daarvan reikt de adviserend geneesheer aan de
rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “d” van bijlage III van het koninklijk
besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De terugbetaling van de
voortzetting der behandeling kan worden gemachtigd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden, op basis van het model
"d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en treugbezorgd aan de adviserend geneesheer van de’
verzekeringsinstelling. Als het gaat om patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een
toestemming voor vergoeding voor een orale dopaminerge agonist die is aangenomen volgens de vergoedingsgroep B-207, mag
de gelijktijdige toestemming voor vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het
gebruik van dat geneesmiddel noodzakelijk was. De specialiteit is vergoedbaar als ze werd voorgeschreven voor de
behandeling van diabetespatiënten met nefropathiëen die gepaard gaan met proteïnurie of albuminurie. In dit geval
is de toelating van de adviserend geneesheer afhankelijk van de ontvangst van een geschreven verslag waarin de anamnese
van het geval is opgenomen. Op basis daarvan reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit
waarvan het model is vastgesteld onder “d” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de
geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De terugbetaling van de voortzetting der behandeling kan worden
gemachtigd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden, op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de
behandelende arts en terugbezorgd aan de adviserend geneesheer van de’ verzekeringsinstelling. Als het gaat om
patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een toestemming voor vergoeding voor een orale
dopaminerge agonist die is aangenomen volgens de vergoedingsgroep B-207, mag de gelijktijdige toestemming voor
vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het gebruik van dat geneesmiddel
noodzakelijk was. De specialiteit is vergoedbaar als ze werd voorgeschreven voor de behandeling van myocardinfarct in
de acute fase, aangetoond door de electrocardiografische en enzymatische wijzigingen. De vergoeding kan worden toegekend
voor een periode van 6 weken in geval van een normale globale ejectiefractie van de linkerventrikel. Hiertoe levert
de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model onder “d” van bijlage III van het
koninklijk besluit van 21.12.2001 is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot 6 weken. Op basis van
het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts, kan de machtiging tot vergoeding worden verlengd voor
nieuwe periodes van ten hoogste 60 maanden als de globale ejectiefractie van de linkerventrikel verminderd was met
minstens één tiende van de normaalwaarde die door elk laboratorium is opgesteld voor één van de volgende technieken:
tweedimensionele echocardiografie, ventriculografie met isotopen of contrastventriculografie (verslag van het onderzoek
bij te voegen). Als het gaat om patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een toestemming voor
vergoeding voor een orale dopaminerge agonist die is aangenomen volgens de vergoedingsgroep B-207, mag de gelijktijdige
toestemming voor vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het gebruik van dat
geneesmiddel noodzakelijk was. De specialiteit is vergoedbaar als ze werd voorgeschreven voor de behandeling van
myocardinfarct in de acute fase, aangetoond door de electrocardiografische en enzymatische wijzigingen. De vergoeding
kan worden toegekend voor een periode van 12 maanden in geval van een vermindering van de globale ejectiefractie van de
linkerventrikel met minimum één tiende van de normaalwaarde die door elk laboratorium is opgesteld voor één van de
volgende technieken: tweedimensionele echocardiografie, ventriculografie met isotopen of
contrastventriculografie. Hiertoe levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het
model onder “d” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 is vastgesteld en waarvan de
geldigheidsduur is beperkt tot ten hoogste 12 maanden. De terugbetaling van de voortzetting der behandeling kan
worden gemachtigd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden, op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de
behandelende arts en terugbezorgd aan de adviserend geneesheer van de’ verzekeringsinstelling. Als het gaat om
patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een toestemming voor vergoeding voor een orale
dopaminerge agonist die is aangenomen volgens de vergoedingsgroep B-207, mag de gelijktijdige toestemming voor
vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het gebruik van dat geneesmiddel
noodzakelijk was. De specialiteit is vergoedbaar als ze werd voorgeschreven voor de behandeling van myocardinfarct in
de acute fase, aangetoond door de electrocardiografische en enzymatische wijzigingen. De vergoeding kan worden
toegekend voor een periode van 12 maanden in geval van een vermindering van de globale ejectiefractie van de
linkerventrikel met minimum één tiende van de normaalwaarde die door elk laboratorium is opgesteld voor één van de
volgende technieken: tweedimensionele echocardiografie, ventriculografie met isotopen of
contrastventriculografie. Hiertoe levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het
model onder “d” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 is vastgesteld en waarvan de
geldigheidsduur is beperkt tot ten hoogste 12 maanden. De terugbetaling van de voortzetting der behandeling kan
worden gemachtigd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden, op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de
behandelende arts en terugbezorgd aan de adviserend geneesheer van de’ verzekeringsinstelling. Als het gaat om
patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een toestemming voor vergoeding voor een orale
dopaminerge agonist die is aangenomen volgens de vergoedingsgroep B-207, mag de gelijktijdige toestemming voor
vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het gebruik van dat geneesmiddel
noodzakelijk was.