« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Flutaplex

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 47

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit kan slechts worden terugbetaald indien aangetoond is dat ze gebruikt wordt bij de behandeling van
prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is of lokaal doorgegroeid. Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer
een attest af waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor
nieuwe perioden van 12 maanden op verzoek van de arts. De specialiteit wordt vergoed in categorie A als is aangetoond
dat ze toegediend is voor de behandeling van vroegtijdige puberteit van centrale oorsprong, verschenen voor de leeftijd
van 8 jaar, bij een meisje, of voor de leeftijd van 9 jaar, bij een jongen. Op grond van een omstandig verslag,
opgesteld door een geneesheer specialist in de pediatrische endocrinologie en die verbonden is aan een universitair
centrum, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model is bepaald onder “b”
van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximaal 12 maanden beperkt
is. De toestemming tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden van maximum 12 maanden op gemotiveerd
verzoek van de geneesheer specialist, bedoeld in de voorgaande alinea. De specialiteit DECAPEPTYL 11,25 mg wordt
vergoed in categorie B als: - aangetoond is dat ze voorgeschreven is voor de behandeling van endometriose waarvan de
diagnose is bevestigd door een internist of een gynaecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van de
laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding
langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd; - en voor zover de patiënte geen terugbetaling heeft gekregen
voor een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met een van de specialiteiten die
daar ingeschreven zijn, want het totaal van de vergoede verpakkingen mag geen behandelingsduur van meer dan 6 maanden
toelaten in de hierboven vermelde indicatie. Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “c” van bijlage III van het koninklijk besluit van
21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is. Op de gemotiveerde aanvraag van de
behandelde arts, kan een nieuw attest, model “c”, uitgereikt worden voor de hierboven vermelde indicatie, éénmaal
in het leven van de patiënte, voor één nieuwe periode van maximum 3 maanden voor zover de patiënte nooit een
terugbetaling heeft gekregen voor een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met
een van de specialiteiten die er ingeschreven zijn.