Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Gemzar

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 145

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 27/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit is vergoedbaar als ze wordt gebruikt door een geneesheer specialist bij een behandeling van een niet kleincellige longkanker. De voorschrijvende arts moet de bewijsstukken waaruit blijkt dat aan alle voornoemde voorwaarden wordt voldaan, desgevraagd kunnen bezorgen aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De specialiteit is vergoedbaar als ze wordt gebruikt voor de behandeling van een histologisch bewezen (biopsie) lokaal gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de pancreas. Deze specialiteit mag niet tegelijkertijd met radiotherapie gegeven worden. De voorschrijvende arts moet de bewijsstukken waaruit blijkt dat aan alle voornoemde voorwaarden wordt voldaan, desgevraagd kunnen bezorgen aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De specialiteit is vergoedbaar als ze wordt gebruikt voor de behandeling van rechthebbenden met lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaaskanker. De voorschrijvende arts moet de bewijsstukken waaruit blijkt dat aan alle voornoemde voorwaarden wordt voldaan, desgevraagd kunnen bezorgen aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De specialiteit is eveneens vergoedbaar als ze wordt gebruikt, in associatie met carboplatine, voor de behandeling van rechthebbenden met een gevorderd recidief van een ovarieel epitheliaal carcinoom, bij wie het recidief optrad méér dan 6 maanden na een eerste lijnsbehandeling met een platinum-derivaat. Op grond van een omstandig verslag van de behandelende arts, met een bijzondere bekwaamheid in de oncologie of de medische oncologie, kan de adviserend geneesheer de vergoeding toestaan voor een periode van maximum 12 maanden. De adviserend geneesheer kan de vergoeding toestaan voor nieuwe periodes van 6 maanden, op basis, elke keer, van een opvolgingsrapport opgesteld door bovenvermelde specialist, dat de objectieve elementen vermeldt die een klinische werkzaamheid van deze behandeling aangeven. De specialiteit is ver­goed­baar indien ze wordt toegediend in het volgende kader: In associa­tie met paclitaxel bij patiëntes lijdend aan lokaal gevorderde, gemetastaseerde of lokaal recidiverende borstkanker, in geval van recidief na anthracycline-bevattende adjuvante/neoadjuvante chemotherapie of een andere soort adjuvante/neoadjuvante chemotherapie als de betreffende patiënte een gestaafde contra-indicatie vertoont voor het gebruik van een behan­deling met anthracyclinen. De voorschrijvende ge­nees­heer-specialist met een bij­zondere be­voegheid in de oncologie of in de medische oncologie moet de bewijsstukken waaruit blijkt dat aan alle voornoemde voorwaarden wordt voldaan, desgevraagd kunnen bezorgen aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling.