Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Genotonorm

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 359

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 24/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt ver­goed in categorie A als ze is gebruikt: - bij de behandeling van nanisme ten ge­volge van een onvol­doen­de secretie van groei­hormoon door de hypofy­se, gestaafd door een gede­tail­leerd schrif­te­lijk ver­slag dat is opge­steld door een specialist ter zake die verbon­den is aan een uni­ver­si­taire dienst; - bij de behandeling van groeire­tar­da­tie in de biolo­gisch aan­ge­toonde ge­vallen van gona­dale dys­gene­sie (syn­droom van Turner); - bij de behande­ling van groeiretar­datie bij prepube­rale kinde­ren met chro­nische nierinsufficiëntie (nierfunctie lager dan 50 % van het normale) sinds meer dan een jaar. De diagnose moet wor­den gestaafd door een gedetail­leerd schrifte­lijk verslag dat is opge­steld door een arts die verbonden is aan een universitaire dienst voor kinder­nefrolo­gie; - bij de behandeling van groeiretardatie en/of van stoornissen ter hoogte van de lichaamssamenstelling in de genetisch aangetoonde gevallen van het Prader-Willi syndroom. Daartoe reikt de adviserend geneesheer aan de recht­hebbende de machti­ging uit waarvan het model is vast­gesteld onder “d” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot twaalf maanden is beperkt. Ver­len­gingen van die perio­de met telkens 60 maanden kun­nen wor­den toegestaan op basis van het docu­ment "d" dat behoorlijk wordt ingevuld door de voor­noemde genees­heer-specialist en wordt terugge­stuurd aan de advi­serend ge­neesheer van de ver­zeke­ring­sin­stel­ling. De gelijktijdige terugbetaling van specialiteiten op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt nooit toegestaan. De vergoeding van de specialiteit in categorie A is eveneens toegestaan bij de behandeling van nanisme (huidige lengte Standard Deviation Score < -2,5 en met een voor ouderlengte gecorrigeerde lengte Standard Deviation Score < -1) bij kinderen met een kleine gestalte die SGA (small for gestational age) zijn met een geboortegewicht en/of -lengte < -2 standaarddeviaties, die op een leeftijd van 4 jaar of ouder nog geen inhaalgroei hebben vertoond (groeisnelheid Standard Deviation Score < 0 gedurende het laatste jaar). Deze toestand dient gestaafd te worden door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door een specialist in groeistoornissen die verbonden is aan een universitaire dienst. Daartoe reikt de adviserend geneesheer aan de recht­hebbende de machti­ging uit waarvan het model is vast­gesteld onder “b” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot twaalf maanden is beperkt. De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de specialist in groeistoornissen. De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt nooit toegestaan. De specialiteit wordt vergoed in categorie B als ze wordt gebruikt als substitu­tietherapie bij volwassenen vanaf 18 jaar in geval van uitgesproken groeihormoondeficiëntie (Growth Hormone Deficiency of GHD), in één van de volgende situaties: 1) Wanneer de diagnose geïsoleerde groeihor­moondeficiëntie op kinderleeftijd werd ges­teld, moet de patiënt(e) op volwassen leeftijd 2 verschillende dynamische groeihormoontesten ondergaan met behulp van telkens een erkend groeihormoon-secretagoog. Bovendien moet de patiënt de volwassen lengte bereikt hebben. 2) Wanneer op kinderleeftijd als gevolg van een hypothalamohypofy­saire aandoening de diagnose groeihormoondeficiën­tie werd gesteld, tezamen met minstens één an­dere hypofysaire hormoondeficiëntie (prolactine uitgezonderd), zoals daar zijn op de volgende assen: - thyrotrope as (tekort aan TSH): hypothyrotrope hypothyroïdie - corticotrope as (tekort aan ACTH): hypocorticotrope bijnierschorsinsufficiëntie of secundaire Addison - gonadotrope as (tekort aan FSH, LH): hypogonadotroop hypogonadisme - antidiuretische as (tekort aan ADH): diabetes insipidus, moet de patiënt(e) op volwassen leeftijd één dynamische groeihormoontest ondergaan met behulp van een erkend groeihormoon-secretagoog. Bovendien moet een adequate suppletietherapie voor de overige deficiënties zijn ingesteld bij de betrokken volwassene en dient de volwassen lengte te zijn bereikt. 3) Op volwassen leeftijd wordt als gevolg van een hypothalamohypofysaire aandoening de diagnose groeihormoondeficiëntie gesteld aan de hand van één dynamische groeihormoontest met behulp van een erkend groeihormoon-secretagoog, tezamen met minstens één andere hypofysaire hormoondeficiëntie (prolactine uitgezonderd) zoals daar zijn op de volgende assen: - thyrotrope as (tekort aan TSH): hypothyrotrope hypothyroïdie - corticotrope as (tekort aan ACTH): hypocorticotrope bijnierschorsinsufficiëntie of secundaire Addison - gonadotrope as (tekort aan FSH, LH): hypogonadotroop hypogonadisme - antidiuretische as (tekort aan ADH): diabetes insipidus. Bovendien moet een adequate suppletietherapie voor de overige deficiënties zijn ingesteld alvorens de therapie met groeihormoon wordt aangevat. De behandelende endocrino-diabetologie specialist bezorgt aan de adviserend geneesheer een omstandig verslag, waaruit blijkt - dat aan de vermelde criteria is voldaan - de waarden van hormonale bepalingen op moment van oorspronkelijke diagnosestelling, zonder enige medicamenteuze interferentie - de referentiewaarden van hormonale bepalingen van het laboratorium. Op basis van al deze elementen levert de adviserend geneesheer de machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder “d” van de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot 12 maanden. Deze machtigingen tot vergoeding kunnen verlengd worden voor hernieuwbare periodes van maximum 60 maanden op basis van een model “d”, behoorlijk ingevuld door de voornoemde geneesheer-specialist en teruggestuurd naar de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt nooit toegestaan.