« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

H.R.F.

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 85

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
29/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt vergoed als aangetoond is dat ze is voorgeschreven in een geval van steriliteit welke is toe
te schrijven aan anovulatie van hypothalamische oorsprong nadat een behandeling gedurende 6 cycli met clomifeencitraat
geen resultaat heeft opgeleverd. Deze aanvraag kan enkel gebeuren door een geneesheer-specialist in de
gynaecologie-verloskunde verbonden of aangesloten bij een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve
geneeskunde (K.B. van 15.9.2006 tot bepaling van de regels volgens welke een gynaecoloog is verbonden aan of aangesloten
bij een ziekenhuis in het kader van de verstrekking bedoeld in artikel 34, eerste lid, 26°, van de wet betreffende de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). Daartoe bezorgt
de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het attest waarvan het model is vastgesteld onder punt "b" van bijlage III
bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot 6 maanden is beperkt. Deze toestemming kan
maximaal 1 keer verlengd worden op vraag van een arts-specialist in de gynaecologie-verloskunde verbonden of aangesloten
bij een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde (K.B. van 15.9.2006 tot bepaling van de
regels volgens welke een gynaecoloog is verbonden aan of aangesloten bij een ziekenhuis in het kader van de verstrekking
bedoeld in artikel 34, eerste lid, 26°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994).