Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Isoprinosine

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 36

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 25/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit mag slechts worden vergoed indien ze is voorgeschreven: in één van de volgende toestanden : behandeling van recidiverende herpes genitalis (d.w.z. wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidives zijn vastgesteld), bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts eenmaal worden geleverd, hetzij bij de primaire infectie, hetzij bij één van de recidives; behandeling van recidiverende herpes simplex (d.w.z. wanneer binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer redicives zijn vastgesteld) met erythema exsudativum multiforme, herpes simplex bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts eenmaal worden geleverd, hetzij bij de primaire infectie, het-zij bij een van de recidives; profylaxe bij geïnduceerde immuundepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie of transplantatie, tijdens een periode van 2 maanden. Die toestanden moeten door de adviserend geneesheer worden beoordeeld op grond van een verslag dat is opgemaakt door de algemeen geneeskundige of door de geneesheer-specialist waarin de vermoedelijke duur van de behandeling met de voorgeschreven posologie is vermeld onder verwijzing naar de voorbije of huidige aantoning van het virus in het laboratorium, positief voor HSV1 of HSV2. Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het attest uit waarvan het model is vastgesteld onder b van bijlage III bij het koninklijk besluit van 21,12,2001 en waarvan de geldigheidsduur beperkt is zowel door de geattesteerde of de in reglementering vermelde periode als door de verantwoorde posologie. Indien de behandeling moet worden voortgezet, moet de algemeen geneeskundige of de geneesheer-specialist de noodzaak daarvan staven met een nieuw verslag dat is opgemaakt op het einde van de oorspronkelijk vastgestelde termijn of, in geval van profylaxe, bij het verstrijken van de termijn van 2 maanden. Vorenbedoelde toestemming mag voor vorenvermelde indikaties niet worden gecumuleerd met die welke zou zijn verleend voor de specialiteit ZOVIRAX comprimés. b. in de gevallen van subacute scleroserende leucoëncephalitis.