« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Lyopase

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 7

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit komt in aanmerking voor vergoeding volgens de regels van categorie A indien de adviserend
geneesheer heeft vastgesteld dat ze deel uitmaakt van een behandeling van mucoviscidose. Met het oog hierop reikt de
adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III
van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De
machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden op basis van het model "d"
behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van
zijn verzekeringsinstelling. De specialiteit CREON FORTE is vergoedbaar in categorie A als ze is voorgeschreven voor
de behandeling van een rechthebbende die aan het syndroom van Shwachman-Diamond lijdt. Met het oog hierop reikt de
adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III van
het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging
tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden op basis van het model "d" behoorlijk
ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn
verzekeringsinstelling. De specialiteit komt in aanmerking voor vergoeding in categorie B indien de adviserend
geneesheer heeft vastgesteld dat ze deel uitmaakt van een symptomatische behandeling van een vetmalabsorptie ingevolge
een chronisch verminderde exocriene pancreasfunctie. De chronisch verminderde exocriene pancreasfunctie moet
aangetoond worden met minstens 2 criteria uit de volgende lijst: 1° beeldvormende technieken van chronisch
pancreaslijden; 2° steatorree aangetoond door meer dan 7 g vet over 24 uur; 3° steatorree aangetoond door meer
dan 31 % vetlaag met zure steatocriet-methode in 1 stoelgangstaal; 4° een mengtriglyceriden-ademtest met radioactief
koolstof (C14) of stabiel koolstofisotoop (C13), waarbij minder dan 23 % van de toegediende dosis wordt
gerecupereerd. Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging uit waarvan het
model is bepaald onder "d" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot
maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 60
maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug
aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De specialiteit is vergoedbaar in categorie A voor de
behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie na een totale pancreatectomie. De totale pancreatectomie moet
aangetoond worden met een operatieverslag. Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een
machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd
voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en
de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.