« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Neorecormon

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 65

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specia­li­tei­t wordt vergoed als ze wordt gebruikt in één van de volgende situaties:

a) bij de
be­hande­ling van bloed­armoe­de die te wij­ten is aan chro­nische nierin­suf­­fi­ciëntie bij patiënten in
­dialyse die in de erkende dialyse­centra behan­deld worden. De ver­goeding wordt ge­mach­tigd op grond van een
door een aan een erkend dia­lyse­centrum verbon­den arts op­gesteld ver­slag; b) als op grond van een ver­slag
dat is opgemaakt door een aan een erkend dialyse­centrum ver­bon­den genees­heer, wordt aange­toond dat ze wordt
voor­ge­schre­ven voor het handha­ven van een hemato­criet tus­sen 30 en 35% bij pa­tiënten bij wie de
bloe­dar­moede van renale oor­sprong is. Er mag worden beschouwd dat de bloedar­moede van re­nale oor­sprong is
als de creati­nin­eklaring lager is dan 45 ml/min. en als andere oorza­ken van bloed­ar­moede, in het bij­zon­der
ijzertekort, konden worden uitge­slo­ten; c) als op basis van een verslag, opge­steld door de
ge­neesheer-specialist die verant­woor­delijk is voor de behande­ling, is aangetoond dat ze wordt voor­geschreven
bij volwassen patiënten met vaste tumoren voor de behandeling van een secundaire anemie, veroor­zaakt door een
chemothera­pie op basis van een platin­aderi­vaat met uitslui­ting van ane­mieën die te wijten zijn aan andere
oor­zaken (occulte bloe­din­gen, ijzerdefici­ëntie, hemoly­se,...). De voorschrijvende arts moet de
bewijsstukken waaruit blijkt dat aan alle voornoemde voorwaarden wordt voldaan, desgevraagd kunnen bezorgen aan de
adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De specialiteit wordt ook vergoed als ze is voorgeschreven door
de behandelende geneesheer met een bijzondere bekwaamheid in de hematologie, in de oncologie of in de medische oncologie
en wordt toegediend als ondersteunende therapie bij rechthebbenden, die op het ogenblik van de aanvraag, met een
anti-neoplastische chemotherapie worden behandeld en waarbij het hemoglobinegehalte gedaald is onder de 11 g/dl (6,87
mmol/L), na uitsluiten en behandelen van andere oorzaken van anemie, in één van de volgende dosissen: a) in een
aanvangsbehandeling: - bij solide tumoren: 450 IU/kg lichaamsgewicht per week, gedurende 4 weken; - bij
hematologische tumoren, met inbegrip van lymfomen: 450 IE/kg lichaamsgewicht per dosis, te geven à ratio van 1 maal
per week, gedurende 8 weken (8 dosissen in totaal). b) in een consolidatiebehandeling: als na een
aanvangsbehandeling zonder tussentijdse transfusie het hemoglobinegehalte met minimum 1g/dl (0,6245 mmol/L) t.o.v. de
beginsituatie gestegen is, kan een verlenging van de vergoeding van de behandeling van maximum 8 weken toegekend
worden. De bewijsstukken die aantonen dat aan de voorwaarden is voldaan en waarin uitdrukkelijk het type tumor, de
toegediende anti-neoplastische behandeling, het hemoglobinegehalte en in het geval van een consolidatiebehandeling, het
hemoglobinegehalte bij start en na 8 weken behandeling met deze specialiteit uitdrukkelijk vermeld zijn, moeten door de
voorschrijvende arts ter beschikking worden gehouden van de adviserend geneesheer. De machtiging tot vergoeding in
deze indicatie kan maximum 2 maal per 12 maanden verleend worden. De specialiteit wordt ook vergoed als ze wordt
voorgeschreven door de behandelende geneesheer-specialist in de neonatologie, verbonden aan een centrum voor
neonatologie en als ze wordt toegediend voor de preventie van anemie bij prematuren met een geboortegewicht lager dan
1000 gram en/of een zwangerschapsleeftijd van ten hoogste 27 weken. De bewijsstukken die aantonen dat aan de
voorwaarden is voldaan en waarin uitdrukkelijk het geboortegewicht en de zwangerschapsduur vermeld zijn, moeten door de
voorschrijvende arts ter beschikking worden gehouden van de adviserend geneesheer.