« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Noxafil

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 446

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
29/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

a) De specialiteit wordt vergoed in categorie A als ze wordt toegediend voor de behandeling van ernstig
immunogecompromitteerde volwassenen die: - gedurende 2 of meer weken ononderbroken behandeld werden voor een
systeemziekte met 20 mg of meer prednisolone-equivalent, - of met meer dan 10 mg prednisolone-equivalent per dag
behandeld werden voor een systeemziekte en tegelijk een cumulatieve dosis (door ononderbroken toediening) van 700 mg
prednisolone-equivalent of meer gekregen hebben, - of met een combinatie van immunosuppressiva behandeld
werden, - of lijden aan hematologische, oncologische of HIV-gerelateerde aandoeningen, - of een stamcel- of
orgaantransplantatie hebben ondergaan, en die bovendien één van de volgende infecties vertonen : 1) de
behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte invasieve aspergillose, zoals gedefinieerd door de internationale
consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die ongevoelig is voor amfotericine B of
itraconazol of bij patiënten die deze geneesmiddelen niet verdragen; 2) de behandeling van een bewezen of
waarschijnlijk geachte fusariose, zoals gedefinieerd door de internationale consensuscriteria van de
EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die ongevoelig is voor amfotericine B of bij patiënten die
amfotericine B niet verdragen; 3) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte chromoblastomycose en
mycetoma, zoals gedefinieerd door de internationale consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met
een ziekte die ongevoelig is voor itraconazol of bij patiënten die itraconazol niet verdragen ; 4) de behandeling
van een bewezen of waarschijnlijk geachte coccidioidomycose, zoals gedefinieerd door de internationale consensuscriteria
van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die ongevoelig is voor amfotericine B, itraconazol of
fluconazol of bij patiënten die deze geneesmiddelen niet verdragen. De terugbetaling wordt toegekend voor zover de
rechthebbende daarenboven beantwoordt aan tenminste één van de vier volgende voorwaarden: - voorgeschiedenis van
een nierinsufficiëntie met een verhoging van de creatinine spiegel van 2,5 maal de normale concentratie of een
creatinineklaring vertonen van minder dan 25 ml, of waarbij een dialyse noodzakelijk is; - in de antecedenten het
voorkomen van een aangetoonde intolerantie bij het instellen van een therapie met amfotericine B , of met een
vetoplosbare of een liposomiale vorm van amfotericine B ; de intolerantie moet aangetoond zijn hetzij via een
verdubbeling van een normale voorafbestaande creatininespiegel , hetzij door een nood aan kalium van meer dan 9 g/dag,
hetzij door koorts en rillingen met een hemodynamische weerslag (onder andere een gedocumenteerde bloeddrukdaling onder
de 100 mm Hg) hetzij door anafylactoïde reacties; - in de antecedenten het voorkomen van een aangetoonde
intolerantie bij het instellen van een therapie met itraconazol of fluconazol (nevenwerkingen, contra-indicaties of
belangrijke geneesmiddeleninteracties zoals hernomen in de bijhorende wetenschappelijke bijsluiters); - een
antecedent van een refractaire toestand ondanks een optimale therapie van tenminste 7 dagen. De refractaire toestand
moet aangetoond zijn via een progressie van de klinische, de radiologische of de serologische parameters. b) Op basis
van een verslag van de geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor de behandeling, reikt de adviserende arts aan de
rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van
21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 6 maanden. c) De machtiging tot vergoeding kan
verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 6 maanden op grond van een verslag van de bovengenoemde
geneesheer-specialist, waaruit blijkt dat het voortzetten van de behandeling, in functie van de ernst van de
onderliggende pathologie, van de staat van herstelling van de immunitaire depressie en van het klinisch respons, medisch
verantwoord is. a) De specialiteit wordt vergoed in categorie B als ze wordt toegediend voor de behandeling van
volwassenen met een van de volgende infecties: 1) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte invasieve
aspergillose zoals gedefinieerd door de internationale consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG bij patiënten met
een ziekte die ongevoelig is voor amfotericine B of itraconazol of bij patiënten die deze geneesmiddelen niet verdragen
; 2) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte fusariose, zoals gedefinieerd door de internationale
consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die ongevoelig is voor amfotericine B of
bij patiënten die amfotericine B niet verdragen ; 3) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte
chromoblastomycose en mycetoma, zoals gedefinieerd door de internationale consensuscriteria van de
EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die ongevoelig is voor itraconazol of bij patiënten die
itraconazol niet verdragen ; 4) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte coccidioidomycose, zoals
gedefinieerd door de internationale consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG, bij patiënten met een ziekte die
ongevoelig is voor amfotericine B, itraconazol of fluconazol of bij patiënten die deze geneesmiddelen niet
verdragen. De terugbetaling wordt toegekend voor zover de rechthebbende daarenboven beantwoordt aan tenminste één
van de vier volgende voorwaarden: - voorgeschiedenis van een nierinsufficiëntie met een verhoging van de
creatinine spiegel van 2,5 maal de normale concentratie of een creatinineklaring vertonen van minder dan 25 ml, of
waarbij een dialyse noodzakelijk is; - in de antecedenten het voorkomen van een aangetoonde intolerantie bij het
instellen van een therapie met amfotericine B , of met een vetoplosbare of een liposomiale vorm van amfotericine B ; de
intolerantie moet aangetoond zijn hetzij via een verdubbeling van een normale voorafbestaande creatininespiegel , hetzij
door een nood aan kalium van meer dan 9 g/dag, hetzij door koorts en rillingen met een hemodynamische weerslag (onder
andere een gedocumenteerde bloeddrukdaling onder de 100 mm Hg) hetzij door anafylactoïde reacties; - in de
antecedenten het voorkomen van een aangetoonde intolerantie bij het instellen van een therapie met itraconazol of
fluconazol (nevenwerkingen, contra-indicaties of belangrijke geneesmiddeleninteracties zoals hernomen in de bijhorende
wetenschappelijke bijsluiters); - een antecedent van een refractaire toestand ondanks een optimale therapie van
tenminste 7 dagen. De refractaire toestand moet aangetoond zijn via een progressie van de klinische , de radiologische
of de serologische. b) Op basis van een verslag van de geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor de behandeling,
reikt de adviserende arts aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III
van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot maximum 6 maanden. c) De
machtiging tot vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 6 maanden op grond van een verslag van de
bovengenoemde geneesheer-specialist, waaruit blijkt dat het voortzetten van de behandeling, in functie van de ernst van
de onderliggende pathologie, van de staat van herstelling van de immunitaire depressie en van het klinisch respons,
medisch verantwoord is. a) De specialiteit wordt vergoed in categorie B als ze wordt toegediend bij de volwassene
voor de profylaxe van systemische schimmelinfecties en voorgeschreven door een internist erkend als geneesheer
specialist met een bijzondere professionele bekwaamheid in de klinische hematologie op basis van de bepalingen van het
Ministerieel Besluit van 18.10.2002: - ofwel tijdens een remissie-inductie en consolidatie chemotherapie bij een
acute myelogene leukemie of een myelodysplastisch syndroom; - ofwel tijdens een immunosuppressieve therapie voor
graft-versus-host ziekte na een hematopoëtisch stamceltransplantaat. b) Op grond van een omstandig medisch verslag
dat aantoont dat aan bovenvermelde voorwaarden werd voldaan, reikt de adviserende arts aan de rechthebbende de
machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001
en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 6 maanden is beperkt.