« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Paclitaxin

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 119

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De special­iteit komt voor vergoed­ing in aanmerking als ze is toegedi­end in het raam van:

-    
ovariumkanker, als eerstelijnsbehan­de­ling, bij de patiënten met een gevorder­de extrapel­vaire kanker (FIGO
stadia III en IV van de rang­schik­king opge­steld door de «International Federation of Gynecolo­gy-Obstetrics»)
in combinatie met cisplatine; - ovariumkanker, als tweedelijnsbe­hande­ling, in geval van mislukking of
recidief, na een standaard chemotherapie met cisplatine of carboplatine; - lokaal gevorderd of gemeta­staseerd
borstcarci­noom, na aangetoonde mislukking van een behan­deling met anthracyclinen, of bij patiënten die niet met
anthracyclinen kunnen worden behan­deld op basis van een gestaafde contra-indicatie. Op grond van een omstandig
verslag dat is opgemaakt door een geneesheer-speci­a­list verant­woordelijk voor de behande­ling, reikt de
advise­rend genees­heer aan de rechtheb­bende de machti­ging uit waar­van het model is vastge­steld onder "b" van
de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waar­van de geldig­heidsduur tot ten hoogste zes maanden
is beperkt. De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe perio­den van ten hoogste zes maan­den worden ver­lengd,
op grond van een omstan­dig evolutie­verslag dat door de bo­venge­noem­de specialist is opge­maakt en waaruit
blijkt dat het voortzet­ten van de behan­deling me­disch verant­woord is. De special­iteit komt voor
vergoed­ing in aanmerking als ze is toegedi­end in het raam van: borstkanker met geïnvadeerde lymfeklieren, ter
aanvulling van chirurgie en/of radiotherapie, na behandeling met anthracycline en cyclophosphamide. Op grond van een
omstandig verslag dat is opgemaakt door een geneesheer-speci­a­list verant­woordelijk voor de behande­ling, reikt de
advise­rend genees­heer aan de rechtheb­bende de machti­ging uit waar­van het model is vastge­steld onder "b" van
de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waar­van de geldig­heidsduur tot ten hoogste zes maanden
is beperkt. De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe perio­den van ten hoogste zes maan­den worden ver­lengd,
op grond van een omstan­dig evolutie­verslag dat door de bo­venge­noem­de specialist is opge­maakt en waaruit
blijkt dat het voortzet­ten van de behan­deling me­disch verant­woord is.