Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Permax

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 12

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 16/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze voorgeschreven werd ter behandeling van een der volgende gevallen: - Galactorree, met of zonder amenorree waarvan de oorsprong de volgende is: - postpartaal (syndroom van Chiari-Frommel); - idiopathisch (syndroom van Argonz-del Castillo); - tumoraal (syndroom van Forbes-Albright); - Post-pil amenorree vergezeld van galactorree of bewezen hyperprolactinemie; - Acromegalie; - Secondaire amenorree tengevolge van een aangetoonde hyperprolactinemie; - Hypofysair adenoom met prolactine-afscheiding. Met het oog hierop, reikt de adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De vergoeding van de specialiteit is toegestaan als ze voorgeschreven werd ter behandeling van een geval van hypofysaire adenoom met prolactine-afscheiding. Met het oog hierop, reikt de adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De specialiteit komt slechts in aanmerking voor een terugbetaling als ze toegediend wordt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson: hetzij bij patiënten die behandeld worden met levodopa als het therapeutisch effect vermindert of inconsistent wordt en fluctuaties in het therapeutische effect optreden («end of dose» en «on-off» fluctuaties). hetzij bij patiënten die niet meer antwoorden op de toegepaste behandelingen met andere Parkinsonmiddelen. De machtiging van de adviserend geneesheer is afhankelijk van de ontvangst van een verslag waarin een internist, een neurochirurg, een neuroloog of een neuropsychiater de instelling van de behandeling verantwoordt, de noodzakelijke posologie-aanbevelingen verstrekt en de historiek van de vorige behandelingen toelicht. Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model onder "d" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.