Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Pulmozyme

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 122

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 26/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt alleen maar vergoed als is aangetoond dat ze is voorgeschreven voor een patiënt die lijdt aan mucoviscidose en ouder is dan 5 jaar, met een FVC van ten minste 40 % van de theoretische waarde. Op grond van een gemotiveerd verslag waarin de diagnose is vastgesteld, waaruit blijkt dat de criteria zijn nageleefd en dat is opgesteld door een geneesheer-specialist in de pediatrie of in de pneumologie, kan de adviserend geneesheer de terugbetaling toestaan. Daartoe reikt hij aan de rechthebbende het attest uit waarvan het model is vastgesteld onder "b" van de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot ten hoogste 12 maanden. De toestemming voor vergoeding kan voor nieuwe perioden van maximum 12 maanden worden verlengd op grond van een verslag met de driemaandelijkse evaluatie tijdens het jaar vóór de aanvraag, zowel op klinisch gebied als in het kader van het onderzoek van de ademhalingsfunctie. Dat verslag moet het belang van de verdere behandeling bewijzen door bij de patiënt aan te tonen, hetzij een verbetering van de ademhalingsfunctie, hetzij een status quo, hetzij een verslechtering van niet meer dan 10 % van de VEMS, ten opzichte van de waarden die bij de vorige aanvraag waren opgetekend.