Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Puregon

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 163

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 23/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de behandeling van stoornissen van de fertiliteit in de volgende situatie: ter stimulatie van de spermatogenese, tesamen met HCG, bij een man met hypo- of normogonadotroop hypogonadisme. In dit geval zal het aantal vergoedbare verpakkingen rekening houden met een maximale hoeveelheid van 2.000 IE van FSH van de betrokken specialiteit per maand behandeling. Voor deze situatie zal de terugbetaling toegestaan worden door de adviserend geneesheer op basis van een omstandig rapport opgesteld door een geneesheer-specialist in de urologie, inwendige geneeskunde-endocrieno-diabetologie of gynaecologie-verloskunde, die aantoont dat aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan. De adviserend geneesheer reikt aan de rechthebben­de de machti­ging uit waarvan het model is vastge­steld onder "e" van de bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, waarvan het aantal toegestane verpakkingen beperkt is in functie van de maximale hoeveelheid FSH zoals vermeld in het eerste lid en waar­van de geldigheidsduur beperkt is tot zes maanden. De toestemming voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe perioden van maximum 6 maanden, telkens op basis van een gemotiveerd verslag van de bovenvermelde geneesheer-specialist. De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of PUREGON is nooit toegestaan.