Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Rasilez

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 462

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 24/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt te­rug­be­taald indien ze wordt toediend voor de behan­deling van rechthebbenden met arte­riële hyperten­sie die niet gunstig reageerden op minstens twee anti-hypertensiva die vergoedbaar zijn via hoofdstuk I of die, in die omstandigheden, onaan­vaard­bare neven­werkin­gen tot gevolg hadden. In die gevallen is de machtiging van de advi­serend geneesheer af­hankelijk van de ont­vangst van een geschreven verslag waar­in opgenomen zijn: de anamnese van het geval en alle noodzake­lijke toe­lich­tingen in­zake de vorige be­hande­lingen met ver­mel­ding van de aard ervan, de even­tueel vast­gestelde neven­wer­kin­gen als­mede een uit­een­zetting van de rede­nen die het ge­bruik van een renine-inhibitor moti­veren. Op basis daarvan reikt de ad­viserend genees­heer aan de recht­hebbende de mach­ti­ging uit waarvan het model is vastge­steld onder “d” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de gel­dig­heidsduur tot ma­ximum 12 maanden is beperkt. De terugbetaling van de voortzetting van de behandeling kan worden gemachtigd voor nieuwe periodes van maximum 60 maanden, op basis van het model “d” behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en terugbezorgd aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. De gelijktijdige terugbetaling van deze specialiteit en andere specialiteiten aanvaard onder de vergoedingsgroep B-224 (specialiteiten die een sartaan bevatten) wordt nooit toegestaan.