Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Scandine

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 99

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 25/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt slechts vergoed indien aangetoond is dat ze wordt voorgeschreven voor de behandeling van patiënten met een hartdecompensatie voor wie de klassieke behandelingen geassociëerd (diuretica, veneuze vasodilatoren en/of digitalisproducten) niet doeltreffend zijn of niet worden verdragen. In die gevallen is de machtiging van de adviserend geneesheer afhankelijk van de ontvangst van een schriftelijk verslag van de behandelende geneesheer-specialist in de inwendige geneeskunde of in de cardiologie dat de anamnese bevat, evenals alle noodzakelijke inlichtingen betreffende de vorige behandelingen met vermelding van de aard, de duur, de aangewende doses, de eventueel vastgestelde nevenwerkingen, evenals een uiteenzetting van de redenen die het gebruik van dit geneesmiddel motiveren. Als het gaat om patiënten met een hartdecompensatie die in het bezit zijn van een machtiging voor vergoeding voor een remmer van het conversie-enzym van angiotensine die is aangenomen volgens het criterium B-21, kan de gelijktijdige machtiging voor vergoeding slechts worden toegestaan als uit bovengenoemd verslag blijkt dat het gebruik van dat geneesmiddel noodzakelijk was. Op grond van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "d" van de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De vergoeding van de verdere behandeling kan worden toegekend voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.