Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Subcuvia

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 341

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 25/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit is vergoedbaar indien aangetoond wordt dat ze voor één van de volgende indicaties werd aangewend: 1. Primaire immuundeficiëntiesyndromen: 1) aangeboren of verworven agammaglobuline­mie of hypogammaglobulinemie waarbij, ofwel het totale IgG-gehalte ofwel het IgG2- ofwel het IgG3-gehalte, als volgt verlaagd zijn: - volwassenen: IgG-gehalte < 7,50 g/l; IgG2-gehalte < 1,50 g/l; IgG3-gehalte < 0,20 g/l. - kinderen: onder de norm van het laboratorium, rekening houdend met een aan de leeftijd gekoppelde controlepopulatie. Die hypogammaglobulinemie moet tot gevolg hebben gehad dat er ernstige recidiverende infecties zijn opgetreden of chronische bacteriële infecties die gedocumenteerd zijn en waarvoor herhaaldelijk, gepaste en gerichte antibioticatherapie noodzakelijk was. De vergoeding wordt geweigerd als de IgG/IgG2/IgG3-deficiëntie te wijten is aan een chronische behandeling met corticosteroïden bijvoorbeeld bij chronisch obstructief longlijden of het gevolg is van verlies via de darm of de urine. 2) congenitale antipolysac­charide anti­stofde­fi­ciëntie die tot gevolg heeft dat recidive­ren­de infecties zijn opge­treden waarvoor her­haaldelijk antibi­otica­thera­pie noodza­kelijk was. Deze deficiëntie moet gedo­cumen­teerd zijn door het falen van de anti­lichaam­productie na pneumococcenvacci­na­tie. 2. Myeloom en CLL met ernstige secundaire hypogammablobulin­emie en recidiveren­de infec­ties. Op grond van een omstandig verslag dat is opgemaakt door een geneesheer-speci­a­list verant­woordelijk voor de behande­ling, reikt de advise­rend genees­heer aan de rechtheb­bende de machti­ging uit waar­van het model is vastge­steld onder "b" van de bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001. De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten op basis van immunoglobulinen (vergoedingsgroepen A-21 en A-78) wordt nooit toegestaan.