« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Ticlid

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 16

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
29/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt vergoed in categorie A indien ze, in een van de volgende toestanden, voorgeschreven werd in
een verplegingsinrichting of ten huize van de patiënt: de preventie en de correctie van bloedplaatsjesstoornissen
ten gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen; het behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts
bij chronische hemodialyse; het behoud van de graf-patency na coronaire bypass. Met het oog hierop reikt de
adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III van
het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. De
machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d"
behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van
zijn verzekeringsinstelling. De specialiteit wordt vergoed in categorie A indien ze voorgeschreven werd in een
verplegingsinrichting of ten huize van de patiënt, in het raam van de preventie van subacute thrombose bij een
coronaire endoprothese. Daartoe reikt de adviserend geneesheer, voor de toegestane verpakking, aan de rechthebbende
een machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "c" van de bijlage III van het koninklijk besluit van
21.12.2001. De specialiteit wordt vergoed in categorie C indien wordt aangetoond dat ze is voorgeschreven voor
rechthebbenden bij wie een percutane arteriële dilatatie of een vasculaire repermeabilisatie van de ledematen is
verricht. Met het oog hierop bezorgt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging waarvan het model
is vastgesteld onder "d" van bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur beperkt
is tot 12 maanden. De machtiging voor vergoeding kan worden verlengd met nieuwe periodes van maximum 12 maanden op
basis van het model "d" behoorlijk ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de
adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. De specialiteit wordt vergoed in categorie B als aangetoond
is dat ze is voorgeschreven als geneesmiddel van 2de keuze voor de secundaire preventie van cerebrale thrombo-embolische
ziekten: bij patiënten die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, oedeem van Quincke of
hypotensie, geen acetylsalicylzuur verdragen; voor patiënten bij wie een thrombo-embolisch hersenaccident met
klinische sequelae optreedt bij de behandeling met acetylsalicylzuur. Met het oog hierop reikt de adviserend
geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder "d" van bijlage III bij het
koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur is vastgesteld op maximum 12 maanden. De machtiging
voor vergoeding kan worden verlengd met nieuwe periodes van maximum 12 maanden op basis van het model "d" behoorlijk
ingevuld door de behandelende arts en de rechthebbende bezorgt het terug aan de adviserend geneesheer van zijn
verzekeringsinstelling. De gelijktijdige vergoeding van specialiteiten vermeld in deze paragraaf is nooit
toegestaan. Hetzelfde geldt voor de gelijktijdige vergoeding van deze specialiteit en van de specialiteit PLAVIX of
ISCOVER.