Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Topamax

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 165

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 19/04/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De speciali­teit wordt ver­goed als ze wordt toegediend ter behandeling van aanvallen van partiële epilepsie of veralgemeende tonisch-clonische epilepsieaanvallen in één van de volgende gevallen: 1° als add-on behandeling, bij patiënten van 2 jaar en ouder, die ofwel par­tiële aan­vallen van epilep­sie, ofwel een syndroom van Lennox-Gast­aut, ofwel gege­nerali­seerde tonisch-clonische aanvallen vertonen en die refractair of intolerant zijn aan andere anti-epileptica; 2° als monotherapie, bij patiënten van 6 jaar of ouder. De genees­heer specia­list in de neurologie of in de neu­ropsy­chiatrie verstrekt aan de advise­rend geneesheer een omstandig ver­slag waarin wordt aangetoond dat de patiënt aan de boven­genoem­de criteria vol­doet. Op basis van dit verslag, reikt de adviserend ge­nees­heer aan de rechthebbende de mach­tiging uit waar­van het model vast­gesteld is onder "d" van bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waar­van de geldig­heids­duur tot maximum 12 maanden beperkt is. De machtiging voor vergoe­ding kan ver­lengd worden voor nieuwe periodes van maxi­mum 12 maan­den op basis van het model "d" be­hoorlijk inge­vuld door de behande­lende arts en terugge­stuurd aan de advise­rend genees­heer van de verze­ke­rings­instel­ling.