« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.
I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen
Vfend
zoals deze voorwaarden voorkomen in § 256
(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :
O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging
Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf.
III – Identificatie van de behandelende geneesheer
(STEMPEL)
| (DATUM) 17/04/2024(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER) |
(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld.
(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd
a) De specialiteit wordt slechts vergoed, in categorie A voor de orale vormen en in categorie B voor de parenterale
vormen, als ze wordt toegediend voor de behandeling van ernstig immunogecompromitteerde patiënten die:
gedurende 2
of meer weken ononderbroken behandeld werden voor een systeemziekte met 20 mg of meer prednisolone-equivalent
of met
meer dan 10 mg prednisolone-equivalent per dag behandeld werden voor een systeemziekte en tegelijk een cumulatieve dosis
(door ononderbroken toediening) van 700mg prednisolone-equivalent of meer gekregen hebben
of met een combinatie van
immunosuppressiva behandeld werden
of lijden aan hematologische, oncologische of HIV-gerelateerde aandoeningen
of een stamcel- of orgaantransplantatie hebben ondergaan,
en die bovendien een van de volgende infecties
vertonen:
1) de behandeling van een bewezen of waarschijnlijk geachte invasieve aspergillose, zoals gedefinieerd door
de internationale consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG;
2) de behandeling van de volgende ernstige
invasieve Candida-infecties:
Candida krusei
of een andere Candida die in vitro resistent is aan fluconazole
of elke invasieve candidiase die resistent is aan fluconazole of itraconazole
3) Invasieve schimmelinfecties
veroorzaakt door Scedosporium spp of Fusarium spp.
Op basis van een verslag van de geneesheer-specialist,
verantwoordelijk voor de behandeling, reikt de arts aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is bepaald
onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur is beperkt tot
maximum 6 maanden.
De machtiging tot vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe periodes van maximum 6 maanden op
grond van een verslag van de bovengenoemde geneesheer-specialist, waaruit blijkt dat het voortzetten van de behandeling
medisch verantwoord is.
a) De specialiteit wordt slechts vergoed in categorie B als ze wordt toegediend voor de
behandeling van patiënten met een van de volgende infecties:
1) de behandeling van bewezen invasieve aspergillosen
zoals bepaald door de internationale consensuscriteria van de EORTC-IFICG/NIAID-MSG;
2) de behandeling van de
volgende ernstige invasieve Candida-infecties:
Candida krusei
of een andere Candida die in vitro resistent is aan
fluconazole
of elke invasieve candidiase die resistent is aan fluconazole of itraconazole
3) Invasieve
schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. of Fusarium spp.
b) Op basis van een verslag van de
geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor de behandeling, reikt de arts aan de rechthebbende de machtiging uit
waarvan het model is bepaald onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de
geldigheidsduur is beperkt tot maximum 6 maanden.
c) De machtiging tot vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe
periodes van maximum 6 maanden op grond van een verslag van de bovengenoemde geneesheer-specialist, waaruit blijkt dat
het voortzetten van de behandeling medisch verantwoord is.
|