« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Xeloda

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 203

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit komt voor vergoeding in aanmerking indien ze wordt toe­gediend in een van de volgende
situaties: a) voor de behandeling van gemetastaseerde colorec­tale kanker in monotherapie of in combinatie met
oxaliplatine; b) voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker: - ofwel in
associatie met docetaxel na falen van een anthracycline bevattende voorafgaande chemo­therapie behalve in geval van
gestaafde contra-in­dicatie voor anthracyclines ; - ofwel in monotherapie, na falen van een behandeling met
taxanen en falen van een anthracycline bevattende chemotherapie behalve in geval van gestaafde contra-indicatie voor
anthracyclines. c) als adjuvante behandeling van een stadium III (Dukes C) colonkanker na resectie van de primaire
tumor; d) bij de eerstelijnsbehandeling van gevorderde maagkanker (stadium III of IV van de TNM classificatie) in
combinatie met een op platinum gebaseerd regime. Op grond van een gemotiveerd verslag dat is opge­maakt door een
geneesheer-specialist met een bijzon­dere bekwaamheid in de oncologie of in de medische oncologie, reikt de
advise­rend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “b” van
bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldig­heidsduur tot ten hoogste zes maanden is
beperkt. De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe perioden van ten hoogste zes maanden worden verlengd, op grond
van een omstandig evolutiever­slag dat door de bovenge­noem­de specialist is opge­maakt en waaruit blijkt dat het
voortzetten van de behande­ling me­disch verantwoord is.