« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Zinacef

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 44

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt alleen maar vergoed indien ze bestemd is voor in een ziekenhuis opgenomen patiënten (cf.
hoofdstuk I van bijlage I van het koninklijk besluit van 21.12.2001). De adviserend geneesheer mag van die regel
afwijken en de vergoeding toestaan door het onder b van bijlage III bij dit besluit bedoelde attest uit te reiken als
het gaat om rechthebbenden: die met dat product werden behandeld tijdens hun opneming in een ziekenhuis en waarvan
de behandeling met het product nog een tijd dient te moeten voortgezet na hun ontslag uit het ziekenhuis. Daartoe
steunt de adviserend geneesheer op een verslag van de ziekenhuisarts waarin die noodzaak wordt aangetoond en waarin
onder meer de periode en de in acht te nemen dosering zijn bepaald. Die toestemming is beperkt zowel door de periode
als door de dosering, die zijn verantwoord. die worden gedialyseerd. Daartoe steunt de adviserend geneesheer op
een verslag van de arts waarin de noodzaak van een antibioticatherapie gemotiveerd wordt en waarin onder meer de periode
en de in acht te nemen dosering zijn bepaald. Die toestemming is beperkt, zowel door de periode als door de
dosering, die werden verantwoord. bedlegerige rechthebbenden die verblijven in een M.P.I. en die lijden aan
weerstandige bacteriële infecties die zijn aangetoond door een antibiogram. De adviserend geneesheer baseert zich
hiertoe op een verslag van de behandelende geneesheer en stelt inzonderheid de te respecteren periode en dosering vast.
Deze machtiging is per keer beperkt tot de gerechtvaardigde periode en dosering.