« Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 80, tiende lid(*)

Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

 

 

II – Elementen te bevestigen door de behandelende geneesheer :

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Zofran

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 87

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)



(DATUM)
28/03/2024

(HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

 

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt slechts vergoed als is aangetoond dat ze is voorgeschreven : 

voor de preventie en de
behandeling van misselijkheid en braken, veroorzaakt door : hetzij bij het kind of de adolescent tot en met 17 jaar,
bij kuren met een emetiserende cytotoxische chemotherapie welke uitgevoerd worden met één of meer van de volgende
producten : amsacrine, bleomycine, busulfan, carboplatine, carmustine, cisplatine, cyclofosfamide, cytarabine,
dacarbazine, dactinomycine, daunorubicine, doxorubicine, epirubicine, idarubicine, ifosfamide, melfalan, methotrexaat,
mitomycine, mitoxantron, Mustine, thiotepa; etoposide of teniposide gebruikt bij behandeling van neuroblastoom of
acute myeloïde leukemie; hetzij bij radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is aan of hoger is dan 8 Gy.
Daartoe bezorgt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging waarvan het model is vastgesteld onder
punt "b" van bijlage III bij het koninklijk besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot 12 maanden is
beperkt. Op een met redenen omkleed verzoek van de behandelende geneesheer kan de toestemming voor vergoeding worden
verlengd met nieuwe periodes van maximum 12 maanden. De specialiteit wordt slechts vergoed als is aangetoond dat ze
is voorgeschreven : voor de behandeling van misselijkheid en braken veroorzaakt door een radiotherapie waarvan de
dosis per zitting gelijk is aan of hoger dan 1,5 Gy op een gebied waarvan een gedeelte zich minstens bevindt in de zone
tussen de wervels D11 en L3 bij patiënten waarbij de totale voorziene dosis van radiotherapie, toegediend ter hoogte
van het abdominale gebied geprojecteerd uit D11 en L3, gelijk of hoger is dan 25 Gy (met een minimum van 1,5 Gy per
zitting). De toediening van de andere klassieke anti-emetica moet uitlopen op een mislukking. Op basis van een
gemotiveerd verslag van een geneesheer-specialist in de radiotherapie dat het volgende vermeldt : de lokalisatie van
de oorspronkelijke tumor, de totale dosis, de voorziene verdeling en de spreiding, de bovenste en onderste
limieten, het behandelingsveld geprojecteerd op de afdruk van het bepalen van het middelpunt, kan de adviserend
geneesheer de vergoeding toestaan. De machtiging tot terugbetaling kan slechts een week langer duren dan de
radiotherapeutische behandelingsperiode. Met het oog daarop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het
attest uit waarvan het model onder "b" van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001 is vastgesteld en
waarvan de geldigheidsduur is vastgesteld in functie van wat vooraf gaat. De specialiteit wordt vergoed in de
indicatie preventie van chemotherapie geïnduceerde misselijkheid en braken bij volwassenen (14 jaar of ouder) wanneer
ze tegelijkertijd wordt voorgeschreven met een van de volgende cytostatica (gedoseerd in mg/vierkante meter
lichaamsoppervlakte per dag, volle dosis, tenzij geen specifieke vermelding) uit de volgende groep van cytostatica
(categorie 1) : Actinomycine D, Carmustine, Cisplatin > of = 20 mg/m², Dacarbazine, Mustine, Streptozotocine,
Cyclofosfamide > of = 500 mg IV, Cyclofosfamide oraal > 100mg/m², Carboplatin, Cytarabine > of = 1000 mg, Cytarabine
intrathecaal, Doxorubicine (adriamycine) > of = 20 mg, Epirubicine > of = 30 mg, Methotrexaat > of = 250 mg,
Methotrexaat intrathecaal, Procarbazine oraal, (Oxaliplatin), Hexamethylmelamine oraal, Idarubicine, Ifosfamide,
Irinotecan, Melfalan intraveneus of intra-arterieel, Mitoxantrone, Fluorouracil > of = 1000 mg in bolus,
Temozolamide; Deze specialiteit wordt eveneens vergoed wanneer in een combinatie chemotherapie minimum twee van de
geneesmiddelen van de volgende categorie (categorie 2) op dezelfde dag worden toegediend : (Capecitabine), Docetaxel,
Estramustine oraal of intraveneus, Etoposide, Fluorouracil < 1000 mg bolus of infuus over meer dan 24 u, Gemcitabine,
Methotrexaat 40-250 mg, Mitomycine C, Melfalan oraal, Paclitaxel, Prednimustine oraal of intraveneus, Topotecan,
Teniposide; Volgende geneesmiddelen (categorie 3) komen niet in aanmerking voor vergoeding van de specialiteit:
Bleomycine, Busulfan, Chlorambucil oraal, Fludarabine, Hydroxyurea, Methotrexaat < 40 mg, Vinblastine, Vincristine,
Vindesine, Vinorelbine. De specialiteit wordt vergoed in de indicatie preventie van radiotherapie geïnduceerde
misselijkheid en braken bij volwassenen (14 jaar of ouder) wanneer ze tegelijkertijd wordt voorgeschreven met één van
de volgende soorten radiotherapie : totale lichaamsbestraling, half lichaamsbestraling, hoog abdominale bestraling,
klein bekken bestraling, mantelveld bestraling, craniale radioheelkunde, craniospinale bestraling; Op grond van een
gemotiveerd verslag van de geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor de behandeling, levert de adviserend geneesheer
aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder “b” van bijlage III van het koninklijk
besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 6 maanden is beperkt. Dit verslag vermeldt
uitdrukkelijk ofwel : de gebruikte chemotherapie categorie 1; de combinatiechemotherapie met minimum 2
geneesmiddelen uit categorie 2; de exacte benaming van de bestraling.