Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot terugbetaling in te dienen voor een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is vastgelegd onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst.

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.): 

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt voldoet aan alle voorwaarden, noodzakelijk om de vergoeding van de specialiteit te verkrijgen

Arthrotec

zoals deze voorwaarden voorkomen in § 171

(**) van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001 :

O Het gaat om een eerste periode van machtiging
O Het gaat om een periode van verlenging van de machtiging

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer, inbegrepen, in voorkomend geval, indien de voorwaarden voorzien dat de aanvraag moet opgesteld worden door een geneesheer die houder is van een bijzondere medische kwalificatie, een attest van een geneesheer die deze kwalificatie bezit, die bevestigt dat de voorwaarden wel degelijk vervuld zijn bij deze patiënt. Op grond van al deze elementen attesteer ik dat deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit moet krijgen voor de periode voorzien in de reglementering van de hierboven vermelde paragraaf. 

III – Identificatie van de behandelende geneesheer

(STEMPEL)

(DATUM) 04/05/2024 (HANDTEKENING VAN DE GENEESHEER)

 

(*) Dit aanvraagformulier is slechts bruikbaar voor het indienen van een aanvraag voor vergoeding van een specialiteit waarvoor de vergoedingsvoorwaarden vastgesteld in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier opleggen, en voor zover de voorziene machtiging tot vergoeding het document is waarvan het model is dat onder « b » of « d » van de bijlage III van de lijst is vastgesteld. 

(**) De tekst van de betreffende paragraaf vindt u hieronder bijgevoegd

De specialiteit wordt vergoed als ze toegediend wordt bij de behandeling van een van de volgende aandoeningen: - artrose; - reumatische arthritis. Op voorwaarde dat de rechthebbende minstens één van de volgende antecedenten of karakteristieken (risicofactoren) vertoond: - > 65 jaar; - medisch verantwoorde co-medicatie NSAI middelen + anticoagulantia; - medisch verantwoorde co-medicatie NSAI middelen + corticosteroïden; - een ernstig ziektebeeld; - gedocumenteerde voorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus tijdens innames van NSAI middelen; - gedocumenteerde voorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus met complicaties. In deze gevallen zal het voorschrijven van NSAI middelen rekening houden met de aanbevelingen in het Juryrapport van de RIZIV-consensusvergadering van 25.11.2004 te Brussel, waarvan de uitgebreide tekst zich bevindt op http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2004-11-25/pdf/lv.pdf. De vergoeding wordt toegestaan op voorwaarde dat de behandelende arts in zijn medisch dossier beschikt over de nodige elementen om de diagnose van de reumatologische aandoening en de aanwezigheid van minstens 1 van de hogervermelde risicofactoren te bevestigen. Op basis van een aanvraag van de behandelende arts, waarin de reumatologische diagnose en de aanwezigheid van de risicofactor(en worden vermeld en waarin nader wordt omschreven dat de bewijsstukken die aantonen dat aan de criteria werd voldaan ter beschikking worden gehouden van de adviserend-geneesheer, staat deze de vergoeding toe van 3 verpakkingen voor een periode van 3 maanden. Nieuwe perioden van maximum 12 maanden kunnen worden toegestaan door de adviserend geneesheer, telkens van maximum 13 verpakkingen, op vraag van de behandelende geneesheer en op basis van een aanvraag die de doeltreffendheid van de behandeling staaft. Op basis van deze elementen reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende, voor elke verpakking die nodig is voor de toegestane behandeling, een getuigschrift uit waarvan het model is vastgesteld onder “c” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, waarvan de geldigheidsduur beperkt is in functie van de voorafgaande reglementering. De gelijktijdige vergoeding van deze specialiteit met antagonisten van H2-receptoren (B-45, C-30) met protonpompinhibitoren ter preventie van gastroduodenale erosies die zouden kunnen ontstaan tijdens innames van NSAI middelen (B-48, B-273, C-31), met CYTOTEC (B-47), met ULCOGANT (B-49) of met magistrale bereidingen waarin één of meerdere actieve bestanddelen van deze specialiteiten vervat zijn, is nooit toegestaan.