Standaard aanvraagformulier Bf-medicatie (Project Zaadpluis)

Attesten voor aanvragen goedkeuring van Af/Bf medicatie p.s. voor sommige attesten is de acrobat reader nodig

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

X

Y

Z

Algemene aanvraag voor Bf-terugbetaling

Regelgeving voorschrift radiologie vanaf 1 maart 2013

Een palliatieve patient betaalt geen remgeld meer

Een palliatieve patient betaalt geen remgeld meer in Rusthuis

Document vermiste personen

Epipen attest voor op reis

Ebola Documentatie en Procedure Nieuw

Dixit attest PDF - Word

Wilsverklaring euthanasie

Verzoekschrift euthanasie

Attest bij verwijzing naar een specialist

Attest bij Chronische Wondzorg

Attest bij Chronische Pijn - 20% terugbetaald na 3 maanden

Attest bij Chronische Pijn - 80% terugbetaald na 6 maanden

Acrobat Reader 6.0 downloaden

Uitwisselbaarheid van medicatie vermeld op een attest

Wenst U ook andere practische informatie ?

Een verwittigd man

Zorgtraject Diabetes

Zorgtraject Nierinsufficientie

Andere attesten

Diabetes type 2

Groepspraktijken registratie - Groepspraktijken Aanvraagformulier

Document ter ondersteuning aanvraag behandeling Neuropathische pijn - Lyrica

Nieuw attest aangifte ongeschiktheid loontrekkende 2016

Nieuw attest aangifte ongeschiktheid zelfstandige 2016

1-alpha	Abelcet Accolate Accupril Accuretic Aciclivir-ramsay-hunt Aciclovir Aciclovir-zoster Oftalmicus Aciclovir_b Aclasta (Osteoporose bij vrouw en man) Actieve Verbanden Actonel Actonel 5 En 35Mg Actonel 30mg Actonel 5 En 35 Mg Actonel 5 Et 35 Mg Actonel Combi D Actonel_corti Actos Adenuric Advate Afinitor Aggrenox Aldara Aldara Condylomata Aldurazyme AlenCa D3 Alensteo Algemene Bf Aanvraag algostase mono Alimta Almotriptan Sandoz Alpharix Amantan Amukin Analgetica Anastarol Anastarom Anastazole Anastrozol Anastrozole Teva Androcur Androcur-b Anoro Apidra Apidra-conventie Aprovel Aptivus Arava Arava Psoriatrische Artritis Arcoxia - Artrose Arcoxia - Reumatoide Artritis Aricept Aricept Eerste Aanvraag Aricept Verlenging Arimidex Arimidex Arixtra Aromasin arthrotec Atacand 8Mg,16Mg Atacand 8Mg,16Mg,32Mg Atacand Plus Atorvastatine Atorvastatine Dyslipemie Van Een Andere Genetische Atorvastatine Familiale Hypercholesterolemie Kind Atorvastatine Heterozygote Fam Hypercholesterol Atorvastatine Homozygote Fam Hypercholesterol Atozet - Af Atozet - Bf Atripla Avonex Avonex verlenging Azactam Azarga Azilect Azilect Bijlage A Azithromycine 24	Baraclude Belsar Belsar Plus Benefix Benlysta Beromun Betaferon Bicalutamide Bifiteral Bondronate Comp Bonendro 1000/880 Bonendro 500/880 Bonviva Bonviva Comprim Bonviva Injection Bonviva IV boostrix Botox Botox-palsy Bretaris Brilique Bydureon	Caelyx Calsynar Campto Candizole Captopril eg Captopril merck Carbaglu Cardioxane Casodex Cedur Cefotaxime Ceftriaxone Ceftriaxone Mylan Cefurim Cefuroxim Mylan Cefuroxim Sandoz Celebrex artrose en RA Celebrex SA Cellcept Celsentri Cerezyme Champix Champix liferewards info NL Cholemed Chondrocelect Chronische Pijn Cibacen Cimzia Claforan Clopidogrel Clopidogrel Apotex Clopidogrel Doc Clopidogrel EG Clopidogrel HCl Sandoz Clopidogrel Teva Co-quinapril Coaprovel Codiovan E Colestid Combigan Combivir Comfeel Comtan Comtan Bijlage A Copaxone Coronair Coruno Corvaton Cosopt Cosopt Ocumeter Plus Cozaar Cozaar Plus Cozaar Plus Forte Creon Creon Forte Crestor Crestor 5 Crestor 5Mg Crestor A Crestor Heterozygote Familiale Hypercolesterolemie Crestor Spierproblemen Crixivan Cyproplex Cytotec
Dakar Dalacin C Danatrol Dedrogyl Depo-eligard Desmopressine Desmopressine Ferring Desmopressine-diabetes Insipidus detrusitol Detrusitol Retard Diabetes Programma Voor Zelfcontrole Diacomit Diacomix Diflucan Dikacine Dipeptiven Dipyphar Dipyridamol eg Dipyridamole Dipyridamole Teva Dipyridan Ditropan Dixit Attest - Pdf Dixit Attest - Word Doc Fluconazole Doc Pravastatine Docaciclo Docceftazidim Doccefuro Docdipyrami Docfenofi Docmetoclo Docpravastatine Doctamoxifene Docvancomy Donepezil Dorzolamide Timolol Doviquel Sandoz Dpixent.Exacerbatie Dossier Duaklir Duodopa Duotrav Dupixent Astma Corticoid Afhankelijk Dupixent Astma Corticoid Afhankelijk Verlenging Dupixent Astma Exacerbatie Dupixent Astma Exacerbatie Verlenging Dupixent Corticoid Dossier	Ebixa Ecalta Elaprase Eldepryl Eldepryl Bijlage A Eliquis Cardioversie-ablatie § 10220000 Eliquis Diep Veneuze Trombose § 7750000 Eliquis Longembolie § 8790000 Eliquis Voorkamerfibrillatie § 6660000 Elizide Elvorine Emend Emselex Emtriva Enalapril Mylan Enalapriphar Enbrel - Axiale Spondylartritis Enbrel - Enthesis Gerelateerde Juveniele Artritis Enbrel - Juveniele Artritis Enbrel - Juveniele Psoriatische Artritis Enbrel - Plaque Psoriasis Enbrel - Psoriatusche Artritis Enbrel - Reumatoide Artritis Enbrel - Spondylitis Ankylosans Enbrel Juveniele Artritis Enbrel Plaque Psoriasis Enbrel Psoriatische Artritis Enbrel Reumatoide Artritis Enbrel Spondylitis Ankylosans Endorem Engerix Entresto Epivir Equasym XR Erbitux Colorectaal Erbitux Hoofd En Hals - Ziekenhuis Erbitux Plaveiselcelcardinoma Ethyol EUCREAS Eulexin Eulexin Eulitop Eusaprim Evenity Evista Evoltra Exelon overschakeling naar patch Exelon Patch: Bijlage A (eerste aanvraag) Exelon Patch: Bijlage B Exelon Patch: Bijlage C (verlenging) Exemarom Exemestan Exforge Exjade Extavia Ezetrol Af Kind of Adolescent Ezetrol Af Volwassene Ezetrol Bf	Fabrazyme Factane Caf-dcf Facteur I X Facteur V I I Facteur V I I I Facteur Von Willebrand Famvir Famvir_zoster Fasenra_astma_a Fasenra_astma_b Fasenra_astma_c Faslodex Femara Femara Borstkanker Femara Borstkanker Verlenging Fenofibraat E.G. Fenofibrate Teva Fenofitop Fibrogammin Firmagon Firmagon 80 & 120 mg Flixotide Flolan Fluconazol EG Fluconazole Fluconazole Mylan Fluconazole Sandoz Fludara Flutaplex Fluvastatin Foradil Forsteo Cortisone Geinduceerde Osteoporose Forsteo Man Forsteo Menopausale Vrouw Forxiga Chronische Nierziekte Forxiga Hfmref Hfpef Forxiga Hfref Forxiga T2D Forzaten Forzaten HCT Fosamax Fosamax - corticoid geïnduceerd Fosamax-man Fosavance Foscavir Fosrenol Fucidin Fungimed Fuzeon	Gabapantine Mylan Gabapentine GABAPENTINE EG NL Gabapentine Sandoz Gabitril Galantamine Galvus Gemzar Genotonorm Geomycine Glazidim Gonal Granisetron Ips Granocyte Gyno-lucrin
H.r.f. Haemate P Haemate P (Fvw) Hb vax Helixate Hemofil Hepsera Hexavac Hexilate Hexilate Nexgen Humalog Humalog mix Humatrope Humira Crohn Humira Plaque Psoriasis Humira Psoriatische Artritis Humira Reumatoide Artritis Humira Spondylitis Ankylosans Humira Ziekte Van Crohn Hycamtin Oraal Hyperlipen Hypolipid Hytrin	Idopamil Ilaris Imitrex Sc (Cluster Hoofdpijn) Imitrex Sc (Migraine) Immukine Imodium Incruse Inductos Inegy Af Kind Ado Inegy Af Volwassene Inegy Bf Infanrix Hexa Inhibace Inovelon Intelence Intron A Introna Invirase Invokana Iressa Isentress Isoprinosine Isovorin Voir Elvorine	Jaloplast Janumet Januvia Jardiance Diabetes Jardiance Hfmref Hfpef Jardiance Hfref Jentadueto	Kaletra Kefadim Kefurox Kepivance Keppra Kerendia Kinzal Kinzalkomb Kinzalmono Komboglyze Kuvan Kytril
Lambipol Lamictal Lamotrigine LAMOTRIGINE EG Af en Bf NL Lantus Latanoprost Ledervorin Leflunomide Psoriatische Artritis Leqvio Ascvd Leqvio Hefh Leqvio Hefh Annex Lescol Lescol Exel Letrozarom Invasieve Borstkanker Letrozarom Menopause Letrozol Invasieve Bostkanker Letrozol Menopause Leustatin Levact Levemir Levetiracetam Levetirazam Lipanthyl Lipitor Lipitor Heterozygote Familiale Hypercolesterolemie Litican Lixiana-af Lixiana-dvt Lixiana-le Lofenalac Logastric Lokelma 1E Aanvraag Lokelma Verlenging Loperamide Loperamide eg Losec Lucrin Lucrin Depot Lucrin Tri-depot Lumigan Lyopase Lysodren Lysomucil 10% Lyxumia	Mabcampath Mabthera Mandol Maxipime Menopur Menopur I.V.F. Merck Pravastatine Merck-fenofibrate Merck-tamoxifen Meronem Metoclopramide Miacalcic Micardis Plus Milupa Pku 2 Mimpara PHPT Mimpara SHPT Minirin Mirapexin Mirapexin Bijlage A Mistabron Mobiliteitshulpmiddel Medisch Voorschrift - Pdf Mobiliteitshulpmiddel Medisch Voorschrift - Word Monocid Monoclate Mononine Motilium Mozobil Mutagrip Mycobutin Myfortic Myocet Myozyme	Naglazyme Naratriptan Sandoz Navelbine Negaban Neorecormon Neulasta Neupogen Nexavar Nexiam Nilemdo - Af Nilemdo - Bf Nolvadex Nonafact Norditropin Norvir Novazyd NovoMix NovoRapid Noxafil Noxap Nplate Nucala Bijlage A Nucala Bijlage B Nucala Bijlage C Nucala Bijlage D Nustendi - Af Nustendi - Bf Nutropin	Obracin Octanate Octanine Octreoscan Octreotide Mayne Ocucoat Olbetam Olmetec Olmetec Plus Olmetec/Olmetec Plus Omeprazol Terugbetaling In B Omeprazol Terugbetaling In C Omeprazole E.G. Omnitrope Onglyza Ophtalin Orencia Juveniele Polyartritis Orencia Reumatoide Artritis Orfadin Orgaran Osteodidronel Oxcarbazepine Mylan Oxis OxyContin Oxycure Ozempic
P.P.S.B. Concentré Paclitaxin Palexia (Immediate Release) Palexia Retard Palliatief Dossier Voor Rvt Patient Pantozol Paracetamol Paracetamol Eg Nieuw In Bf Paracetamol Mylan Als Enige In Bf Paracetamol Teva 1 gr 90-120 Pariet Parlodel Parlodel 5 Parlodel Bijlage A Peflacine Pegasys Pegasys Combinatietherapie Pegasys Monotherapie Pegintron Pegintron Combinatietherapie Pegintron Monotherapie Permax Permax Bijlage A Persantine Phenyldon Pijn Chronisch Pipcil Plavix Portolac Pradaxa Pradaxa 110 Orthopdisch Pradaxa 75 Orthopedisch Pradaxa Dvt Pradaxa Longembolie Praluent ;Ldl-c≥100mg/Dl+acs Of Ldl-c≥130mg/Dl Praluent; Ldl-c ≥ 100 Mg/Dl En < 130 Mg/Dl	Praluent;Ldl-c ≥ 100mg/Dl & Acs Of Ldl-c ≥130m Praluent;Ldl-c ≥ 100mg/Dl+acs Of Ldl-c ≥130mg/	Prametil Pramipexol Bijlage A Pramipexol Mylan Prareduct Pravafenix - NL Pravastatine PravastatineMylan NL Prepulsid Prexigem Prezista Primperan Procoralan Cad Procoralan Hf Proleukin Prolia Osteoporose Prolia Osteoporose Man Prolia Prostaatkanker Proteact Provigil Proviron Pulmicort Pulmozyme Puregon	Questran
Ramace Rasilez Rebif Recombinate Refacto Referon A Relistor Remicade Colitis Ulcerosa Remicade Plaque Psoriasis Remicade Psoriasis Remicade Psoriatische Artritis Remicade Reumatoide Artritis Remicade Spondylitis Ankylosans Reminyl Reminyl Eerste Aanvraag Reminyl Evaluatie Reminyl Verlenging Removab Renagel Renegal Renitec RENVELA Comp. et poudre FR RENVELA Tabletten en poeder NL Renvela voor Dialyse patienten Renvela voor Pre-Dialyse patienten Repatha Repatha - Heterozygote Fh § 8670100 Repatha - Heterozygote Fh § 8670200 Repatha - Homozygote Fh Kinderen Repatha - Homozygote Fh Volwassenen Replagal Rescuvolin Resma Retrovir Revatio Revlimid Revolade Reyataz Rifadine Rilatine Rilatine Modified Release Rilutec Rilutek Risperdal Consta Rivastigmine Roactemra Roactemra Juveniele Artritis Rocaltrol Rocephine Roferon A Roferon-a Rolstoel En Rollator Voorschrift - Pdf Rolstoel En Rollator Voorschrift - Word Ropinirole Mylan Ropirinol Bijlage A Rotarix Rxelon Oraal	Sabril Saizen Sandostatine Sartanen Sartanen Aanvraag Savene Scandine Serdolect Serevent Sevikar sifrol Simponi Psoriatische Artritis Simponi Reumatoide Artritis Simponi Spondylitis Ankylosans Simvastatine Simvastatine Bexal Simvastatine EG Simvastatine Merck Simvastatine Ratiopharm Simvastatine Teva SimvastatineMylan NL Singulair Skelid Soliris Somatuline Somavert Sondevoeding Sostilar Spiolto Spiriva Spiriva Respimat Sporanox Sprycel Stalevo Stelara - Colitis Ulcerosa Stelara - Colitis Ulcerosa - Verlenging Stelara - Crohn Stelara - Psoriasis Artritis Stelara - Psoriasis Tiener Stelara - Psoriasis Tiener Verlenging Stelara - Psoriasis Volwassene Stelara - Psoriasis Volwassene Verlenging Stocrin Subcuvia Sumatriptan EG Sumatriptan Sandoz Sumatriptan Teva SumatriptanMylan Suprefact Sustanon Sutent Sutent Gist Sutent Niercarcinoma Sutent Niercarcinoom Suvezen - Familiale Hypercholesterolemie Synagis Synarel Synjardy 12,5Mg Synjardy 5Mg	T.F.T. Taloxa Tamoplex Targocid Targretin Tasigna Tasmar Tavonin Taxol Taxotere Tazocin Tegretol Telzir Temodal Temomedac Temozolomide Terazosabb Terazosine Mylan Terazosine Sandoz Teveten Tezspire_astma_a Tezspire_astma_b Tezspire_astma_c Thelin Thyrogen Tiapridal Ticlid Tienam Timentin Tobramycine Topamax Topamax - Migraine Topiramate EG Topiramate Sandoz - epilepsie Topiramate Sandoz - migraine Torisel Totalip Toviaz Tracleer Trajenta Travatan Trelegy Ellipta Trileptal Trimbow Trisenox Trizivir Trobalt Trulicity Tysabri Tysabri Multiple Sclerose Tyverb	Uft Bristol-myers Squibb
Valcyte Vamysin Vancocin Varilrix Vaxigrip Vectibix Velphoro Veltassa - Eerste Aanvraag Veltassa - Verlenging Verbanden Actief Veregen anogenitale wratten Versatis Vesanoid Vesicare Vfend Victoza Vidaza Videx Vimovo Vimpat Viokase Vipdomet Vipidia Viracept Viramune Viratop Viread Virgan Vistide Visudyne Vivaglobin Vokanamet 150 Vokanamet 50 Volibris Votrient Vpriv	Wilate Winrho Wondverzorging	Xadago Xagrid Xalacom Xalatan Xarelto 2,5 Mg Chz Xarelto 2,5 Mg Pav Xarelto Diep Veneuze Trombose Xarelto Heup en Knie Xarelto Longembolie Xarelto Voorkamerfibralitie Xeloda Xgeva Xigduo Xigris Xolair Crs Met Neuspoliepen Doc A Xolair Crs Met Neuspoliepen Doc B Xolair Crs Met Neuspoliepen Doc C Xolair Ernstig Allergisch Astma Doc A Xolair Ernstig Allergisch Astma Doc B Xolair Ernstig Allergisch Astma Doc C Xultophy Xynertec Xyrem	Yondelis
Zavedos Zavesca Zeffix Zerit Ziagen Zinacef Zoladex Zoladex long acting Zolmitriptan Instant EG Zolmitriptan Sandoz Zolmitriptan Teva ZolmitriptanMylan Zomacton Zometa Zorgtraject Diabetes Type 2 Zorgtraject Nierinsufficientie Zovirax Zovirax_zoster Zurampic Zurcale Zuurstof Zuurstoftherapie Zyban Zytiga

Andere attesten :

• Attest volledige inenting Poliomyelitis
• Aanvraag verlengde kine-behandeling voor speciale pathologie (pdf)
• Attest van slachtoffer fysiek geweld
• Attest van slachtoffer sexueel geweld
• Attest voor toestemming tot crematie
• Attest voor aanvraag palliatief forfait
• Aanvraag goedkeuring accreditering nascholingsactiviteit (pdf)
• Individuele Aanvraag voor accrediterings-erkenning
• Aanvraagvormulier voor screeningmammografie
• Vaccinatiekalender en aanvraagformulier voor vaccins
• Standaard kinesitherapie-voorschrift
• Formulier voor kringerkenning
• Formulier voor Aanvraag van diabetespas