| Formulier I | ||||||
| Aanvraag tot Cremeren | ||||||
| Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand te ________________________________________ | ||||||
| Ondergetekende (naam, voornaam) _______________________________________________ | ||||||
| wonende te _________________________________________________________________ | ||||||
| bevoegd om in de lijkbezorging te voorzien van (1) | ||||||
| ___________________________________________________________________________ | ||||||
| overleden te _________________________________ op _____________________________ | ||||||
| verzoek U mij het verlof te verlenen
het stoffelijk overschot van voornoemde persoon te laten cremeren in het crematorium |
||||||
| ___________________________________________________________________________ | ||||||
| Hierbij vindt U : | ||||||
| 1° een akte van uiterste
wilsbeschikking, waarbij de overledene de uitdrukkelijke
wenst te kennen geeft zijn stoffelijk overschot te laten cremeren (2); |
||||||
| 2° een attest van dokter
_____________________________________, geneesheer die het
overlijden heeft vastgesteld en waarin bevestigd wordt dat er geen tekens of aanwijzigingen van een gewelddadige of verdachte dood zijn. |
||||||
| Ik verklaar overigens dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van een hartstimulator (pacemaker) | ||||||
| Ik geef procuratie aan de heer ___________________________________________________(3) | ||||||
| om alle formaliteiten betreffende deze zaak in mijn naam te vervullen. | ||||||
| Hier bijgevoegd mijn identiteitskaart tot nazicht van mijn handtekening. | ||||||
|
||||||
| op de begraafplaats van : __________________________________________________________ | ||||||
| met de meeste hoogachting (datum en handtekening) | ||||||
| (1) graad van verwantschap | ||||||
| (2) schrappen wat overbodig is | ||||||
| (3) gewoonlijk een begrafenisondernemer | ||||||
| ___________________________________________________________________________________ | ||||||
| Formulier II | ||||||
| Medisch attest | ||||||
| (voorzien door art.22 van de wet van 20.07.1971, gewijzigd door art.22 van de wet van 20.09.1998.) | ||||||
| Ondergetekende _______________________________________________________________ | ||||||
| Geneesheer, wonende te __________________________________________________________ | ||||||
| stelt het overlijden vast van ________________________________________________________ | ||||||
| overkomen op ______________________ te _________________________________________ | ||||||
| en bevestig hierbij | ||||||
| 1) dat het overlijden te wijten is aan een
natuurlijke - gewelddadige - verdachte - of - niet vast
te stellen - oorzaak (doorhalen wat niet past) |
||||||
| 2) dat het stoffelijk overschot niet voorzien is van
een prothese die werkt op lithium batterijen of radio-elementen |
||||||
| Datum en handtekening |