MEDISCH ATTEST BIJ SEKSUEEL GEWELD
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde,
verklaar op ..../..../ 20…., onderzocht te hebben
Naam van het slachtoffer
……………………………………………….………………………….....………………………………………………………
Geslacht van het slachtoffer: ………….. geboren
op ..../..../19 …..
en
wonende……………………………………………………………………….………………………….........……………………..………………………
te
…………………..………………………………………………………………………………………………………….…………………………..........…
Etnische afkomst van het slachtoffer.
………………………………………………………….……………………………….…………………………..
Datum en uur van het onderzoek. op. ../. ../20…...
Om ……………..uur.
Datum en uur van de feiten: op. …./. ../ 20…... .om
……………..uur.
Datum en uur van de laatste toegestemde seksuele handelingen.
op… ./ .../ 20….. .om ……… uur.
Bloedtransfusie of andere bloedprodukten
O Ja,
op…………………………. O
Nee
Bad of douche genomen voorafgaand aan het medisch onderzoek O Ja
O Nee
Gerealiseerde stappen (cfr pancarte)
Lichamelijk onderzoek
| Lichaamsdelen | Krabben | Ecchymosen | Hematomen | Schaafwonden | Andere |
| Hoofd | |||||
| Gelaat | |||||
| Hals | |||||
| Borstkas | |||||
| Buik | |||||
| Rug | |||||
| Armen | |||||
| Voorarmen | |||||
| Polsen | |||||
| Handen | |||||
| Benen | |||||
| Billen | |||||
| Genitalien | |||||
| Anus |
Psychische toestand op het ogenblik van de
vaststelling :
……….................................................……………………………………………………………………………………….…………………………...
……………………………………………………………………………………………….…………………………...……….………………………….....
Oorzaken van de letsels volgens de patiënt :
……………………………………………………………………………………………….…………………………...……….………………………….....
……………………………………………………………………………………………….…………………………...……….………………………….....
Doorverwijzing noodzakelijk : O ja O nee
Indien ja : naar waar ?
………………………………….………………………….....…………………………………………………………………….…………………………...
………………………………………………………………………….………………………….....…………………………….…………………………...
Ala gevolg van bovenvermeld trauma werd een arbeidsongeschiktheid
van …./…/20… tot …./…/20…
voorgeschreven.
Datum en handtekening voor akkoord door de patiënt
| Stempel van de arts | Handtekening van de arts |
Opgemaakt in 3 exemplaren waarvan 2 voor de patiënt en één exemplaar voor het medisch dossier