AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN 1-ALPHA LEO

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
1-ALPHA LEO voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de behandeling van
O uremische beenderziekte
O hypoparathyroidie
O hypofosfatemische osteodystrofie
O corticale en/of trabeculaire osteoporose die voortvloeit uit een langdurige behandeling met cortisonederivaten en geobjectiveerd door een bot-densitometrie
O renale osteodystrofie

O De diagnose is bevestigd en geattesteerd door een internist, een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige.
O Hierbij wordt verwezen naar het eerder attest van een internist, een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige in bezit van de medisch adviseur

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts