AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN ACCOLATE

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiŽnt van de medicatie
ACCOLATE  tabletten
voor de behandeling van mild astma, waarbij het systematisch gebruik van beta-2-antagonisten niet volstaat om de symptomen te controleren

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Graag een terugbetaling voor de duur van ..... (maximum 12) maanden.

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts
Stempel