Naam, Voornaam : .......................................................................... R.I.Z.I.V. Nr. : .....................................

ERKENNINGSNR. VAN DE ACTIVITEIT

DATUM

RUBRIEK

BENAMING VAN DE KURSUSSEN

NE

 NR ORGANISATOR

STEMPEL
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
      ALGEMEEN TOTAAL NE      
N.B. Om de accreditering te bekomen moet de geneesheer zijn dossier, dat ondermeer bestaat uit dit ingevuld document, terugsturen naar de heer voorzitter van de Accrediteringsstuurgroep, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL.