RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING
Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963
TERVURENLAAN 211 - 1150 BRUSSEL
Dienst voor geneeskundige verzorging

Naam, Voornaam : ............................................................................................
Adres : .....................................................................................................
.....................................................................................................................
R.I.Z.I.V.-nr. : ...............................................................................................

A C C R E D I T E R I N G

Individueel aanwezigheidsblad
Dit document dient om te bewijzen dat men aan activiteiten heeft deelgenomen waaraan door de Accrediteringsstuurgroep navormingseenheden (NE) zijn toegekend.
De organisator die zijn stempel plaatst attesteert dat de bezitter van dit document de activiteit regelmatig heeft gevolgd en dat hij voor deze activiteit een aanwezigheidslijst bezit waarop de handtekening van de geneesheer voorkomt.
1) Deelname aan de lokale kwaliteitsgroep (LOK)

Nr. LOK

DATA DEELNAME LOK

TOTAAL AANTAL VERWORVEN NE

HANDTEKENING + STEMPEL VERANTW. GENEESHEER LOK
                 
                 
2) Deelname aan activiteiten inzake ethiek en economie (rubriek 6)

ERKENNINGSNR VAN DE ACTIVITEIT

DATUM

RUBRIEK

BENAMING VAN DE KURSUSSEN

NE

 NR ORGANISATOR

STEMPEL
             
             
             
             
3) Deelname overige activiteiten
ERKENNINGSNR VAN DE ACTIVITEIT

DATUM

RUBRIEK

BENAMING VAN DE KURSUSSEN

NE

 NR ORGANISATOR

STEMPEL