AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACCUPRIL / ACCURETIC

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
O Terugbetaling van ACCUPRIL / ACCURETIC 10/12,5 of 20/12,5 voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ACCUPRIL / ACCURETIC 10/12,5 of 20/12,5 voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriŽle hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele hypertensie met nefropathieŽn (enkel voor accupril)
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts