AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACCUPRIL / ACCURETIC
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van ACCUPRIL / ACCURETIC 10/12,5 of 20/12,5 voor
een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ACCUPRIL / ACCURETIC
10/12,5 of 20/12,5 voor een periode van ….. maanden (maximum
12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
O voor hartsdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet
doeltreffend zijn of niet verdragen worden.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën (enkel voor accupril)
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
Historiek van vorige behandelingen :
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts