AANVRAAG TOT VAN ACETYLCYSTEINE EG 600

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verklaar dat bovengenoemde patient beantwoordt aan de voorwaarden voor terugbetaling van ACETYLCYSTEINE EG 600 (30 bruistabletten of 30 zakjes) (zoals vastgesteld in het ministerieel besluit van 20/09/2000 par. 140)

-> De patiënt heeft een chronische bronchitis die gekenmerkt wordt door een productieve hoest, die sinds minstens 2 jaar gedurende ten minste 3 maanden per jaar voorkomt, terwijl er geen andere specifieke ademhalingsziekte bestaat.

Bovendien wordt aan de 3 volgende minimale criteria voldaan :
O ESW (één seconde waarde) / VC (vitale capaciteit) <70 %
O ESW <80 %
O Acute reversibiliteit van de ESW < 15 % van de pre-bronchodilatator-toediening waarden.

Deze elementen maken deel uit van het klinisch dossier van de patiënt(e)

Deze terugbetaling wordt aangevraagd voor
O een eerste periode van ....... maanden (max. 12 maanden)
O een verlenging van ....... maanden (max. 12 maanden)
nummer van het vorig attest : ...........................................

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts