AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACICLOVIR

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
ACICLOVIR EG
Gevraagde verpakking : O 200mg O 800mg
O Categorie Af
O Voor een behandeling van herpes simplex infectie bij een patient met immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie, transplantatie, wier behandeling gestart is langs intraveneuze weg
O voor de profylaxe van herpes simplex infecties bij een patient met een immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie, transplantatie.
O voor een behandeling van herpes zoster infectie bij een patient met een immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, chemotherapie, transplantatie
Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
O Categorie Bf
O voor de behandeling van recidiverende herpes genitalis (binnen een tijdvak van 12 maanden 6 of meer recidieven) bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid of slijmvliezen. Dit diagnostisch bewijs moet slechts éénmaal geleverd worden.
O voor de behandeling van uveitis veroorzaakt door herpes simplex
O voor de profylaxe van herpes simplex recidief gedurende de eerste 6 maanden na een penetrerende keratoplastie, uitgevoerd na keratitis van herpetische oorsprong
Graag terugbetaling voor de duur van …. maanden aan een dosering van …. mg per dag

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts