AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACLASTA
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
ACLASTA
O Ziekte van PAGET
1.
De patiënt vertoont klinisch actieve symptomatologie van Paget (pijn,
osteolytische letsels, fracturen, botmisvormingen, zenuwcompressies,...) waarbij
de alkalische fosfatasen de bovenste grens van de normale waarden van de
gebruikte doseringsmethode overschrijden;
2. De patiënt is klinisch asymptomatisch maar vertoont radiologische letsels
van PAGET,
2.1. bij de patiënt, jonger dan 50 jaar, overschrijden de
alkalische fosfatasen de bovenste grens van de normale waarden van de gebruikte
doseringsmethode;
2.2. bij de patiënt, ouder dan 50 jaar, overschrijden de
alkalische fosfatasen het dubbele overschrijden van de bovenste grens van de
normale waarden van de gebruikte doseringsmethode.
In alle gevallen worden de resultaten van de verrichte onderzoeken bij het
verslag van de behandelende geneesheer gevoegd.
O Osteoporose bij gemenopauseerde vrouw
voor de
behandeling van osteoporose bij een vrouw in de menopauze die aan ten minste een
van de volgende drie voorwaarden voldoet:
O ofwel een antecedent van een wervelfraktuur gedefinieerd door
een reductie van ten minste 25 %, en ten minste 4 mm in absolute waarde, van de
hoogte van de voor- of de achterrand of van het centrum van de beschouwde
wervel, aangetoond door een radiologisch onderzoek ;
O ofwel een antecedent van
een heupfractuur;
O ofwel een T-score, berekend
ten opzichte van een vrouwelijke referentiepopulatie van < -2,5 ter hoogte
van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) of van de heup (volledige zone of
zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie
met dubbele energie.
Daartoe maakt de behandelende geneesheer een verslag op waaruit blijkt dat aan
de voornoemde voorwaarden is voldaan en voegt hij bij zijn aanvraag het protocol
van de radiografie of van de radiologische absorptiometrie toe.
Het aantal vergoedbare verpakkingen bedraagt maximum 1 verpakking per jaar.
O Osteoporose bij een man
voor
de behandeling van osteoporose bij een man
O
die
een antecedent van een heupfractuur vertoont;
of
O
bij
wie ten minste twee van de drie volgende risicofactoren aanwezig zijn:
O
ofwel
een antecedent van een wervelfraktuur gedefinieerd door een vermindering van
minstens 25 % en van minstens 4 mm in absolute waarde, van de hoogte van de
voor- of de achterrand of van het centrum van de beschouwde wervel, aangetoond
door een radiologisch onderzoek;
O ofwel
een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van
< - 2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) bij een
onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie met dubbele energie;
O ofwel een T-score, berekend ten opzichte van een
mannelijke referentiepopulatie van < - 1 ter hoogte van de heup (volledige
zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische
absorptiometrie met dubbele energie.
Daartoe
maakt de behandelende arts een verslag op waaruit blijkt dat aan de voorgaande
voorwaarden is voldaan en voegt hij bij zijn aanvraag het protocol van de
radiografie en/of van de radiologische absorptiometrie toe.
Het
aantal vergoedbare verpakkingen bedraagt maximum 1 verpakking per jaar.
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts