AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACTAPULGITE

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ACTAPULGITE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de behandeling van
O de Ziekte van Crohn
O Rectocolitis Ulcerosa
O Radio-enteritis
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een gastrectomie,
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een resectie van de dunne darm
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een coletomie
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een vagotomie met dumpingsyndroom
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een pancreatectomie
O een patient die een ingreep heeft ondergaan die geleid heeft tot een ileostomie of een colostomie

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts