AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ACTAPULGITE
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ACTAPULGITE voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
voor de behandeling van
O de Ziekte van Crohn
O Rectocolitis Ulcerosa
O Radio-enteritis
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een gastrectomie,
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een resectie van
de dunne darm
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een coletomie
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een vagotomie met
dumpingsyndroom
O stoornissen van de passage voortvloeiend uit een
pancreatectomie
O een patient die een ingreep heeft ondergaan die geleid heeft
tot een ileostomie of een colostomie
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts