AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN AGGRENOX

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
AGGRENOX tabletten

O Nieuwe patiënt :

voor de secundaire preventie van ischemische cerebrovasculaire accidenten bij rechthebbenden die een voorgeschiedenis hebben van cerebrovasculaire accidenten :
O TIA
O Stroke
Graag terugbetaling voor de duur van ...... maanden (max.12)

O Verlenging van de behandeling met Aggrenox

De patiente bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling van Aggrenox.
Het verderzetten van de behandeling met Aggrenox voor .......... maanden (max.12) blijkt gerechtvaardigd.

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts		 Stempel