AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN AMANTAN

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
AMANTAN voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
voor de behandeling van de ziekte van Parkinson

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts