AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN APROVEL EN CO-APROVEL
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van APROVEL 150/300mg of CO-APROVEL 300mg voor een periode van
…… maanden (maximum 60 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van APROVEL 150/300mg of
CO-APROVEL 300mg voor een
periode van ….. maanden (maximum 60 maanden) na een nieuwe
evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of problemen van tolerantie stelde.
Graag terugbetaling van de voor de duur van 5 jaar.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts