AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ARIMIDEX

Naam en voornaam van de patiŽnt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiŽnt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiŽnt van de medicatie
ARIMIDEX
O Categorie Af
O Voor de behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopausale vrouw (natuurlijk of kunstmatig), bij terugval of bij een verslechtering na een behandeling met anti-oestrogenen.
Een verslag van een geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor de behandeling is toegevoegd.
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden ( maximum 12 maanden)

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts