AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ARIMIDEX
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
ARIMIDEX
O Categorie Af
O Voor de behandeling van borstkanker in een gevorderd stadium
bij de postmenopausale vrouw (natuurlijk of kunstmatig), bij
terugval of bij een verslechtering na een behandeling met
anti-oestrogenen.
Een verslag van een geneesheer-specialist, verantwoordelijk voor
de behandeling is toegevoegd.
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden ( maximum 12
maanden)
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts