AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ARTHROTEC 75

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
ARTHROTEC 75
O voor een periode van 3 maanden
O verlenging voor een periode van 12 maanden
voor de behandeling van :
O reumatoide artritis
O arthritis psoriatica
O spondylosis ankylosans
O collagene ziekten
De bovenvermelde patient krijgt de terugbetaling voor Arthrotec 75 op basis van volgende voorgeschiedenis :
O maagulcus of duodenale ulcus (aangetoond door een endoscopie of een radiologisch onderzoek
O maag- of darmperforatie
O een digestieve hemorrhagie

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts