AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ATACAND
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van ATACAND 8/16mg voor een periode van
…… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ATACAND 8/16mg voor een
periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe
evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts