AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN AVANDIA
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Eerste aanvraag :
O metformine aan
de gebruikelijke maximale dosering
die onvoldoende was om het geglycosileerde hemoglobine (HbA1c) onder een niveau
te brengen dat overeenstemt met 125% van de normale bovenste waarde van het
betrokken laboratorium, en dat die patiënt lijdt aan een overgewicht met een
body mass index (BMI) hoger dan 27, uitgedrukt in gewicht in kg
gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meter. Om
die reden verklaar ik dat die patiënt gedurende een periode van 6 maanden de
vergoeding van de specialiteit AVANDIA moet krijgen voor een behandeling in
associatie met metformine.
Ik houd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt
zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking van de adviserend
geneesheer. Ik vraag voor mijn patiënt de vergoeding van de verpakkingen
waarvan het aantal en de dosering die voor de behandeling nodig zijn, hieronder
zijn vermeld :
O Behandeling
van 4 mg per dag gedurende 6 maanden :
Vergoeding
van 6 verpakkingen van 28 x 4 mg
O een
hypoglycemiërend sulfamide aan de gebruikelijke maximale dosering
die onvoldoende was om het geglycosileerde hemoglobine (HbA1c) onder een niveau
te brengen dat overeenstemt met 125 % van de normale bovenste waarde van het
betrokken laboratorium, en dat de patiënt een contra-indicatie of een
intolerantie voor metformine vertoont. Om die reden verklaar ik dat die patiënt
gedurende een periode van 6 maanden de vergoeding moet krijgen van een
behandeling met de specialiteit AVANDIA in associatie met een hypoglycemiërend
sulfamide.
Ik houd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de
verklaarde toestand bevindt, ter beschikking van de adviserend geneesheer. Ik
vraag voor mijn patiënt de vergoeding van de verpakkingen waarvan het aantal en
de dosering die voor de behandeling nodig zijn, hieronder zijn vermeld :
O Behandeling van 4 mg per dag gedurende 6 maanden :
Vergoeding
van 6 verpakkingen van 28 x 4 mg.
Aanvraag
tot verlenging :
Ik,
ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat voormelde patiënt nood
heeft aan een verlenging, voor een periode van 6 maanden, van de eerder
toegestane vergoeding voor de specialiteit AVANDIA. Die patiënt bevindt zich
immers in geen enkele toestand die onverenigbaar is met de vergoeding van
AVANDIA (zwangerschap, een
concomitante behandeling met insuline of met de specialiteit Actos of met een
bitherapie van metformine en een hypoglycemiërend sulfamide of die een
voorgeschiedenis heeft van hartinsufficiëntie, of waarbij de serumspiegel van
hepatische alanine amino-transferase (ALAT) hoger is dan 2,5 maal de bovenste
waarde) en dat zijn geglycosileerde hemoglobinegehalte niet het niveau bereikt
dat overeenstemt met 150 % van de normale bovenste waarde van het betrokken
laboratorium. Ik houd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in
de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking van de adviserend geneesheer.
Ik
vraag voor mijn patiënt de vergoeding van de verpakkingen waarvan het aantal en
de dosering die voor de behandeling nodig zijn, hieronder zijn vermeld :
Verlenging
van een behandeling in associatie met metformine;
O Behandeling
met 4 mg per dag gedurende 6 maanden : Vergoeding van 6 verpakkingen van 28 x 4 mg;
O Behandeling
met 8 mg per dag gedurende 6 maanden, in geval van onvoldoende reactie op een
behandeling met 4 mg per dag gedurende ten minste 8 weken;
Vergoeding van 6 verpakkingen van 28 x 8 mg;
Verlenging van een behandeling in associatie met een hypoglycemiërend
sulfamide
O Behandeling
met 4 mg per dag gedurende 6 maanden
Vergoeding van 6 verpakkingen van 28 x 4 mg;
Met collegiale groeten,
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |