AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN AVONEX
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
AVONEX
De patient voldoet gelijktijdig aan volgende drie criteria :
O multiple sclerose van het relapsing-remitting type, klinisch
bewezen, aangetoond door het positief resultaat van minstens twee
van de volgende onderzoeken : lumbaal-punctie, opgewekte
potentialen, NMR.
O ambulant zijn (meer dan 100m zonder hulp kunnen stappen) dwz
een score hebben van 5.5 of minder op de EDSS (Kurtzkeschaal).
O minstens twee exacerbaties hebben gedaan de laatste twee jaren
(met volledig of onvolledig herstel) dwz de onverwachte komst van
nieuwe symptomen of de verergering van bestaande symptomen die
minstens 24 uur hebben geduurd, zonder koorts, voorkomend na een
stabiele periode van minstens 30 dagen en beiden een behandeling
hebben vereist van glucocortiscosteroiden
O Graag terugbetaling voor de duur van 12
maanden
O Graag verlenging voor de duur van 12 maanden in geval van
afwezigheid van een ongunstige evolutie van een EDSS-score lager
of gelijk aan 6.5.
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts