AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN AZILECT
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van AZILECT voor een periode van 6 maanden (maximum 6 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van AZILECT voor een
periode van 12 maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe
evaluatie van de toestand :
De
specialiteit komt in aanmerking voor vergoeding indien ze wordt voorgeschreven
voor de behandeling van de ziekte van Parkinson:
- hetzij in monotherapie, in
de beginfase van de ziekte;
-
hetzij bij patiënten die behandeld worden met levodopa als het
therapeutisch effect inconsistent wordt («end of dose» fluctuaties en «on-off»
effecten).
De
toelating van de adviserend geneesheer is afhankelijk van de ontvangst van een
gedetailleerd verslag dat is opgesteld
door een neuroloog, een neuropsychiater, een neurochirurg of een internist, dat
de aanvang van de behandeling verantwoordt, en in voorkomend geval de historiek
van de vorige behandelingen toelicht.
De machtiging voor vergoeding kan voor nieuwe perioden van ten hoogste 12 maanden worden verlengd, op grond van een omstandig evolutieverslag dat door de behandelende geneesheer is opgemaakt en waaruit blijkt dat het voortzetten van de behandeling medisch verantwoord is.
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Graag terugbetaling van de voor de hierboven vermelde duur.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts