AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN BETAFERON

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
BETAFERON 15 flacons
De patient voldoet gelijktijdig aan volgende drie criteria :
O de multiple sclerose is van het relapsing-remitting type, klinisch bewezen, aangetoond door het positief resultaat van minstens twee van de volgende onderzoeken : lumbaal-punctie, opgewekte potentialen, NMR. (zie bijgevoegde stukken)
O de patiënt is ambulant (kan meer dan 100m zonder hulp kunnen stappen) dwz een score hebben van 5.5 of minder op de EDSS (Kurtzkeschaal).
O de patiënt heeft minstens twee exacerbaties hebben gedaan gedurende de laatste twee jaren (met volledig of onvolledig herstel) dwz de onverwachte komst van nieuwe symptomen of de verergering van bestaande symptomen die minstens 24 uur hebben geduurd, zonder koorts, voorkomend na een stabiele periode van minstens 30 dagen en beiden een behandeling hebben vereist van glucocortiscosteroiden

O Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
O Graag verlenging voor de duur van 12 maanden in geval van afwezigheid van een ongunstige evolutie van een EDSS-score lager of gelijk aan 6.5.

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts