AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN BI PRETERAX
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
BI PRETERAX voor een periode van …… maanden (maximum 12
maanden):
voor de behandeling van
O voor de behandeling van inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor de behandeling van de personen met arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met de klassieke middelen geen gunstig gevolg heeft gehad of die in
die voorwaarden onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg hadden;
O voor de behandeling van insuline-afhankelijke diabetespatiënten met
arteriële hypertensie met nefropatiëen.
O Verlenging
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts