AANVRAAG OM TERUGBETALING VAN BIFITERAL
| Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
BIFITERAL
O Voor de behandeling van leverinsufficientie en/of cirrhose
waarvan de behandeling is begonnen is tijdens een verpleging in
het ziekenhuis
O Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts