AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN BONVIVA

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Nieuwe patiënte
O	Ondergetekende, Geneesheer, verklaart dat deze gemenopauseerde patiënte osteoporose heeft, bevestigd door :
	O	Ofwel een antecedent van een vertebrale fractuur gedefinieerd door een vermindering van ten minste 25 % en tenminste 4 mm in absolute waarde, van de hoogte van de voor- of de achterwand of van het centrum van de beschouwde wervel, bewezen door een radiologisch onderzoek. (Protocol in bijlage)
	O	Ofwel een T-score, berekend ten opzichte van een vrouwelijke referentiepopulatie van <-2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) of van de heup (volledige zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiemetrie met dubbele energie (DEZA). (Protocol in bijlage)
O	Op basis van deze elementen vraag ik aan de Adviserende Geneesheer de terugbetaling te aanvaarden voor een periode van 12 maanden (maximum 4 verpakkingen) van Bonviva 150mg 1x/maand (verpakkingen van 3 tabletten van 150mg)
Verlenging van de behandeling met Bonviva 150mg
O	De verlenging van de behandeling met Bonviva150mg wordt aangevraagd voor een nieuwe periode van 12 maanden (maximum 4 verpakkingen) De patiënte bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling van een behandeling met Bonviva 150mg (attest nr : ....................................................................... )
Overschakeling naar Bonviva 150mg 1x/maand
	O	Deze patiënte is gemenopauseerd en heeft osteoporose, dit rechtvaardigde de terugbetaling van een behandeling met alendronaat, risedronaat of etidronaat (schrappen wat niet past) attest nr : .......................................................................
	O	Ik vraag de overschakeling van behandeling naar Bonviva 150 mg 1x per maand (verpakking van 3 tabletten van 150mg voor een periode van 12 maanden (maximum 4 verpakkingen)

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts